为子女投保重疾险，是父母表达关爱、转移未来风险的重要方式。然而，当疾病不幸降临在孩子身上，保险公司却可能回溯数年前的投保细节，以“未如实告知”为由拒绝赔付，这无疑是对患病家庭的双重打击。
江苏宿迁的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她为未成年子女投保重疾险后，孩子不幸确诊肾癌，保险公司却以“投保前未如实告知肾囊肿病史”为由拒赔32万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔32万元。
案件背景
2023年，宿迁某女士为其未成年子女投保了一份少儿重大疾病保险，保额总计32万元（含20万元重大疾病保险金及12万元陪护保险金）。投保时，在健康告知环节，某女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。2024年，孩子因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“右肾恶性肿瘤”，符合合同约定的重大疾病范畴。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，孩子投保前曾有“肾囊肿”相关就诊记录。保险公司据此认为，投保人未如实告知该病史，违反了如实告知义务，遂以“投保时未如实告知被保险人既往肾囊肿病史”为由，援引《中华人民共和国保险法》第十六条主张解除合同，并拒绝赔付32万元。
某女士对此感到万分委屈：投保前的肾囊肿就诊记录，医生从未明确诊断为严重疾病，她未意识到这需要告知，更不认为这与后来确诊的肾恶性肿瘤有必然联系。在多次投诉无果后，她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，敏锐地发现了保险公司的三大“破绽”。
第一，投保流程存在严重漏洞——保险公司未能证明其已履行“明确询问”义务。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为前提——保险人未履行询问义务，则投保人无告知义务。保险公司未能提供投保时询问被保险人病史的录音、录像或书面证据，仅凭事后补交的纸质投保单主张“未如实告知”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险人以投保人违反如实告知义务为由请求解除合同的，应当承担举证责任，证明投保人在投保时已知悉相关情况。保险公司未能提供充分的询问证据，其拒赔主张缺乏事实基础。
第二，保险公司的合同解除权已超过法定期限而消灭。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。律师团队指出，保险公司于2024年10月17日知悉被保险人既往病史，却拖延至12月3日才主张解约，远超法定的30日除斥期间。保险公司明知被保险人既往病史后未在法定期限内行使解除权，其解除权已自动消灭。
第三，医学上“肾囊肿”与“肾恶性肿瘤”无直接关联。 律师团队结合保险合同条款及ICD-10疾病编码，论证了“肾囊肿”与“肾恶性肿瘤”之间不存在医学上的直接因果关系，且后者属于合同明确保障范围。肾囊肿是一种常见的良性囊性病变，而肾恶性肿瘤是细胞的恶性增殖，两者在病因和病理机制上完全不同。投保前的肾囊肿与该肾癌之间并无直接关联，保险公司拒赔无据。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当“肾囊肿”是否属于需要告知的“重要事实”存在解释空间时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
经法院审理，法院采纳了君审律师的全部代理意见。法院认定：第一，保险公司未能证明投保时已就“肾囊肿”病史向投保人履行了明确询问义务，投保人无告知义务；第二，保险公司知晓病史后超过30日才主张解约，其解除权已依法消灭；第三，“肾囊肿”与“肾恶性肿瘤”之间无医学上的直接因果关系。
（2025）苏1323民初1531号判决书明确载明：“保险人无证据证明投保时已询问病史，则投保人无告知义务；即便未告知，保险公司知晓病史后超30日解约，解除权亦已消灭。”
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金32万元（含20万元重大疾病保险金及12万元陪护保险金），并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！孩子确诊肾癌后，保险公司却因为投保前一次肾囊肿就诊就拒赔32万。是律师帮我证明了，保险公司没有明确问就没有告知义务，肾囊肿和肾癌是两码事，拿回了孩子的救命钱！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
为未成年人投保，父母应认真对待健康告知，但不必过度焦虑。 对于投保前已治愈的常见儿童疾病，若与后续确诊的重大疾病无医学关联，保险公司不能以此为由拒赔。司法实践中，对于涉及未成年人保险利益的纠纷，法院秉持更加严格的审查标准，倾向于保护未成年被保险人的权益。
保险公司的“明确询问”义务不可规避。 根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
保险公司的合同解除权有法定期限限制。 根据《保险法》第十六条，保险公司知道解除事由后，超过三十日不行使而消灭。保险公司拖延至理赔时才以此为由拒赔，不符合法律规定。
投保前的良性病变与后续确诊的恶性肿瘤之间若无医学关联，保险公司不能以此为由拒赔。 投保前的肾囊肿与后来确诊的肾癌之间无直接因果关系，保险公司不能仅凭“未告知”就逃避赔偿责任。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从保险公司的明确询问义务、合同解除权的法定期限、医学因果关系等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在江苏宿迁有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
