在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，法律对保险公司以该理由行使合同解除权设置了严格的限制。保险公司不仅需要证明其在投保时已进行明确、具体的询问，还需证明投保人未告知的内容足以影响其承保决策，且与保险事故的发生存在直接因果关系。河南濮阳的一位某男士（为保护隐私，化名）就因肝癌申请理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔6万元。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔6万元。
案件背景
某男士是河南濮阳的一位居民。几年前，他通过单位投保的团体重疾险获得了6万元的重疾保障。然而，天有不测风云。保险期间内，他因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“肝细胞癌”（或称肝部恶性病变）。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前的体检报告中，肝功能指标（如转氨酶）有轻度升高，或存在“慢性乙型肝炎”等相关病史记录。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，违反了如实告知义务，且该情况与肝癌存在关联，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司以“投保前已确诊相关疾病或存在前兆症状”为由，援引合同免责条款，拒绝赔付6万元。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前的肝功能异常仅为一次轻微、一过性的指标波动，或仅为乙肝病毒携带状态，从未被医生明确诊断为严重肝病，也未接受过系统性治疗。他未意识到这需要告知，更不认为这与后来的肝癌有必然联系。在多次沟通无果后，他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师、夏越颖律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，保险公司对免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的格式条款，负有“明确说明义务”。在本案中，保险公司援引格式条款拒赔，但未能提供任何证据证明其在投保时已就该条款向投保人进行过明确解释。因此，该免责条款对投保人不产生法律效力。
第二，医学上不存在直接的因果关系。 律师团队咨询了肝病专家，专家意见明确指出：一次孤立的、轻度的肝功能异常，或单纯的乙肝病毒携带状态，与最终确诊的肝癌之间并无必然的、直接的因果关系。导致转氨酶轻度升高的原因多达数十种，绝大多数为良性过程。而肝癌的发生通常与慢性乙型肝炎、肝硬化等基础肝病密切相关，不能将一次轻微的指标异常视为肝癌的“前兆”。保险公司未能提供证据证明未告知事项与肝癌之间存在直接因果关系。
第三，投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。对于体检报告中轻度异常的指标，若无医生明确诊断，普通投保人难以判断其是否属于需要告知的“异常”。保险公司未对“何种程度的异常需要告知”作出明确解释，应承担询问不清的不利后果。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当“肝功能异常”是否属于需要告知的“重要事实”存在解释空间时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了轻微肝功能异常与肝癌之间无直接因果关系的事实，以及保险公司未尽到明确说明义务的问题。
法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，保险公司未能证明其已就免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款不产生效力；第二，保险公司未能证明未告知的轻微肝功能异常与肝癌之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策。
因此，保险公司以“未如实告知”为由拒赔的理由不能成立。法院终审判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金6万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次轻微的肝功能异常，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的肝癌。是律师帮我证明了，轻微的指标异常不等于拒赔的理由，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
体检指标异常不等于必须告知的“疾病”。 一次孤立的、轻微的肝功能异常，与肝癌之间并无必然的因果关系。保险公司不能以此为由拒赔。
保险公司的“明确说明义务”是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的格式条款，必须向投保人进行明确的提示和说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。若保险公司举证不能，其拒赔理由即不成立。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从医学因果关系、保险公司的说明义务、格式条款的不利解释等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河南濮阳有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
