在重大疾病保险的理赔实践中，1型糖尿病是争议最为频繁的疾病之一。保险公司往往在合同条款中附加严苛的并发症条件，如“需植入心脏起搏器”或“因坏疽切除脚趾”，将大量已确诊且需终身治疗的患者排除在外。当被保险人已确诊1型糖尿病并终身依赖胰岛素，却被保险公司以“未出现合同约定的严重并发症”为由拒赔时，法律能否支持被保险人的合理诉求？上海的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
案件背景
几年前，上海的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额10万元。然而，天有不测风云。保险期间内，她因多饮、多尿、体重急剧下降等症状前往医院就诊，经内分泌科医生全面检查，被明确诊断为“1型糖尿病”。这是一种自身免疫性疾病，患者胰岛功能完全丧失，需终身依赖外源性胰岛素注射维持生命。确诊后，某女士严格按照医嘱每日多次注射胰岛素、监测血糖，生活受到极大限制。她想起自己购买的保险，便向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
然而，保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。保险公司认为，虽然某女士被确诊为1型糖尿病，但根据合同条款，该疾病要被认定为“严重1型糖尿病”，除需持续依赖胰岛素治疗外，还必须同时满足特定的并发症条件——如“并发增殖性视网膜病变”、“并发心脏病变并植入心脏起搏器进行治疗”或“至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征”。某女士虽已确诊1型糖尿病并依赖胰岛素，但尚未出现上述并发症，因此“不符合合同约定”，拒绝赔付。
某女士对此感到万分委屈：自己已被明确诊断为1型糖尿病，需要终身依赖胰岛素注射，生活质量和身体健康受到严重影响。难道就因为还没有等到失明、心脏衰竭或截肢，就得不到保险保障？她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和事实上均存在严重缺陷。
第一，案涉疾病定义条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”司法实践中，对于1型糖尿病的定义条款属于何种性质的条款存在争议——有观点认为属于免责条款，亦有观点认为属于保险责任范围条款。1型糖尿病作为一种需要终身依赖胰岛素治疗的疾病，本身就已经是严重的慢性疾病。保险公司将理赔标准限定为“必须出现并发症”，是对“严重1型糖尿病”这一概念的限缩解释，加重了被保险人的负担。按照不利解释原则，该条款的解释应当采纳对被保险人有利的理解。在司法实践中，已有大量法院认定此类并发症条款严重不合理，对被保险人显失公平。
第二，保险公司对该限缩性条款未尽到明确的提示和说明义务。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险合同将1型糖尿病的理赔条件限定为“出现特定并发症”，这实质上是在确诊条件之外增设了额外的赔付门槛，构成了减轻或免除保险公司责任的免责条款。该条款属于与投保人有重大利害关系的条款，作为格式条款提供方，保险公司未履行提示说明义务的，该条款不成为合同的内容。保险公司未能证明其在投保时已就该限制向某女士履行了明确的说明义务，因此该限缩性条款对某女士不产生法律效力。
第三，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”从医学角度看，1型糖尿病本身就是一种严重的慢性疾病，其严重性不在于是否出现并发症，而在于疾病本身的性质和终身依赖胰岛素治疗的事实。案涉条款不符合案涉疾病的医学诊断标准以及一般人对I型糖尿病的通常认识和理解，也与任何疾病的具体治疗方式应由医院根据疾病的实际情况和通常的医疗治疗手段来确定的原则相悖。保险公司以“未出现并发症”为由拒赔，与通行的医学诊断标准相悖。
第四，重大疾病保险的合同目的解释原则应予适用。 律师团队指出，重大疾病保险的目的是为被保险人提供重大疾病保障。某女士确诊1型糖尿病并终身依赖胰岛素，符合重大疾病保险的保障目的。根据“合理期待原则”，投保人所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险，以投保时约定的并发症条件来限定被保险人的理赔权利，不符合医学的发展规律。保险公司以未出现并发症为由拒赔，违背了合同目的和投保人的合理期待。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了1型糖尿病的严重性以及保险公司条款的不合理性。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，保险合同对1型糖尿病的理赔条件存在歧义，应作出有利于被保险人的解释；第二，保险公司未能证明其已就相关限缩性条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款不产生法律效力；第三，1型糖尿病本身即属于重大疾病，需要终身治疗，符合重大疾病保险的保障目的；第四，要求必须出现并发症才予赔付的标准过于苛刻，不符合合同目的。
因此，保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确诊1型糖尿病，需要终身打胰岛素维持生命，保险公司却因为没有出现并发症就拒赔。是律师帮我证明了，1型糖尿病本身就是严重的终身疾病，保险公司不能以‘未出现并发症’为由逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
1型糖尿病本身就是严重的终身疾病。 需要终身依赖胰岛素治疗的1型糖尿病，其严重性不亚于任何列明的重大疾病。保险公司以“未出现并发症”为由拒赔，与通行的医学诊断标准相悖。
保险公司的限缩性条款须经“明确说明”方才生效。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不符合合同约定”被拒赔的1型糖尿病案件，不要轻易放弃。专业律师可以从格式条款的不利解释、保险公司的说明义务、通行医学诊断标准等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在上海有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
