“未如实告知”是保险理赔中最常见的拒赔理由之一。当投保人未告知的健康异常与后续确诊的疾病之间缺乏医学上的直接因果关系时，保险公司的拒赔理由在法律上是否站得住脚？河北唐山的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她确诊乳腺癌后申请理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知乳腺结节”为由拒赔14.5万元。在北京君审律师事务所的代理下，她不仅成功获赔14.5万元保险金，还获得了后续保费豁免。
案件背景
几年前，河北唐山的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额14.5万元。投保时，在健康告知环节，某女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“乳腺癌”，随即住院接受了手术治疗。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前曾有“乳腺结节”或“乳腺增生”的相关体检记录。保险公司据此认为，某女士在投保时未如实告知上述情况，且乳腺结节与乳腺癌之间存在关联，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付14.5万元，同时不再豁免后续保费。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前的乳腺结节，医生从未明确诊断为严重疾病，也未建议任何治疗。她从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来的乳腺癌有必然联系。她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某女士未告知的乳腺结节，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？该未告知事项与乳腺癌之间是否存在直接的因果关系？
第一，保险公司需证明未告知的事项属于“重要事实”。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项“足以影响”保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人才有权解除合同。乳腺结节是女性体检中极为常见的发现，绝大多数为良性。对于低风险的乳腺结节，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或除外乳腺疾病责任，而非直接拒保。保险公司未能提供其内部核保规则证明该结节会导致拒保，因此该未告知事项不满足“足以影响承保决策”的法律标准。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。 投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。乳腺结节与乳腺癌虽同属乳腺组织，但并非所有结节都会癌变。律师团队调取了某女士投保前的体检报告，并聘请乳腺外科专家出具专业意见，证明该结节形态良好、恶性风险极低，与后续确诊的乳腺癌之间无直接的因果关系。保险公司未能提供充分证据证明两者存在直接的因果关联，仅以“同一器官”为由主张关联，是典型的“部位关联”理论，缺乏充分的医学依据。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“乳腺结节未告知可能导致拒赔”的法律后果向某女士履行了明确的提示和说明义务。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “乳腺结节”一词的含义存在解释空间——它既可以理解为“需要告知的疾病”，也可以理解为“常见的良性表现、无需告知”。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 某女士的乳腺癌是根据通行的医学诊断标准（病理活检）明确确诊的，保险公司不得以投保前存在与乳腺癌无直接因果关系的乳腺结节为由拒绝赔付。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了良性乳腺结节与乳腺癌之间无直接因果关系的事实，以及保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策的问题。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明未告知的乳腺结节“足以影响”其承保决策；第二，保险公司未能证明该结节与乳腺癌之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金14.5万元，并豁免后续所有保费。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的乳腺结节，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的乳腺癌。是律师帮我证明了，良性结节不等于拒赔的理由，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿，还免了后续保费！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足法定条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项属于“足以影响”其承保决策的重要事实，且该未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。如果未告知的既往病史与本次出险的疾病之间不存在直接的因果关系，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
良性乳腺结节不等于拒赔理由。 乳腺结节是女性体检中极为常见的发现，绝大多数为良性。保险公司不能仅凭投保人有过乳腺结节记录就拒赔后续确诊的乳腺癌，必须证明结节的风险等级足以影响承保决策，且与癌症之间存在直接的因果关系。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。健康告知中相关问题的表述如果存在歧义，应当采纳对被保险人有利的解释。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
保费豁免同样受法律保护。 本案中，法院不仅判决支付保险金，还支持了保费豁免的请求，充分保护了投保人的长期利益。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、重要性原则、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河北唐山有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
