在重大疾病保险的理赔实践中，“遗传性疾病免责条款”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。当被保险人因多囊肝、多囊肾导致尿毒症并接受肝肾移植手术后申请理赔时，保险公司往往以“该疾病属于遗传性疾病，属于合同免责条款”为由拒绝赔付。然而，保险公司仅凭一个“遗传性”的医学标签就能完全免责吗？法律对此有严格的限制——保险公司必须证明其已就该免责条款向投保人履行了法定的明确说明义务，否则该条款对投保人不产生法律效力。
北京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因多囊肝多囊肾导致尿毒症并接受肝肾联合移植手术后申请理赔，却被保险公司以“遗传性疾病免责条款”为由拒赔40万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔40万元。
案件背景
2019年，北京的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额40万元。保险合同约定，“器官移植手术”属于保障范围，但免责条款中规定“遗传性疾病”不属于保险责任。
然而，天有不测风云。2022年，某女士因多囊肝多囊肾病导致终末期肾病（尿毒症），病情危重，进行了肝肾联合移植手术。术后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司认为，多囊肝多囊肾是常染色体显性遗传病，根据保险合同免责条款约定，“遗传性疾病”不属于保障范围，因此拒绝赔付40万元。
某女士对此表示异议，认为虽然疾病具有遗传因素，但器官移植手术是治疗手段，且其投保时并不知晓患有该疾病，保险公司的拒赔理由不合理。在多次交涉无果后，她委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，锁定关键突破口——保险公司对“遗传性疾病”免责条款未尽到“明确说明义务”。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
君审律师团队指出，“遗传性疾病”是一个专业性极强的医学概念，其涵盖范围、具体种类均非普通投保人所能知晓。保险人仅仅在合同中用黑体字印刷该词语，或仅在电话回访中笼统提及，并不足以构成“明确说明”。保险人必须就“遗传性疾病”的具体指向、概念、种类以及免责的法律后果等内容，向投保人作出常人能够理解的解释说明。在本案中，保险公司未在投保时对“遗传性疾病”的定义和范围作出明确说明，也未提供证据证明已尽到提示说明义务。该免责条款依法对某女士不产生效力。
第二，治疗行为的独立性——器官移植手术与疾病的遗传性质无必然联系。 君审律师团队收集了某女士的完整病历资料、诊断证明、手术记录，并邀请遗传学专家和移植专家出具专业意见，证明多囊肝多囊肾虽然具有遗传因素，但器官移植是独立的治疗手段。器官移植手术作为治疗手段，其本身不属于遗传性疾病范畴。
第三，投保人的知情状况——投保时不知晓患病，不存在未如实告知的情形。 君审律师团队指出，某女士在投保时并不知晓自己患有该疾病，不存在未如实告知的情形。
第四，适用《中华人民共和国保险法》第十九条，主张格式条款无效。 根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效。君审律师团队主张，保险公司以“遗传性疾病”免责条款为由拒赔，实质上是免除其依法应当承担的保险责任，该条款应属无效。
第五，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
法院判决
在北京市法院的审理过程中，君审律师团队通过法律论证与事实分析的双重结合，向法庭阐明了保险公司未尽到明确说明义务、器官移植作为独立治疗手段不应被遗传性疾病免责条款所涵盖等事实。法院采纳了君审律师的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明已对免责条款中的“遗传性疾病”范围向投保人作出明确说明；第二，器官移植手术作为治疗手段，其本身不属于遗传性疾病范畴；第三，根据保险法的公平原则，免责条款的适用应当具有合理性。
因此，保险公司以“遗传性疾病免责条款”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金40万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因多囊肝多囊肾导致尿毒症并接受了肝肾移植手术，保险公司却以‘遗传性疾病’为由拒赔40万元。是律师帮我证明了，‘遗传性疾病’不等于‘必然免责’，保险公司未尽到明确说明义务就不能用免责条款拒赔，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“遗传性疾病”不等于“必然免责”。 保险公司能否以“遗传性疾病”为由拒赔，关键在于其是否履行了法定的明确说明义务。保险人仅仅在合同中用黑体字印刷该词语，或仅在电话回访中笼统提及，并不足以构成“明确说明”。保险人必须就“遗传性疾病”的具体指向、概念、种类以及免责的法律后果等内容，向投保人作出常人能够理解的解释说明。
保险公司的“明确说明义务”不可推卸。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款的说明必须具体、明确。保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力。
器官移植手术作为独立的治疗手段，不应被遗传性疾病免责条款所涵盖。 即使导致器官衰竭的疾病本身具有遗传因素，器官移植手术作为治疗手段，其本身不属于遗传性疾病范畴。
投保时不知晓患病，不存在未如实告知的情形。 如果被保险人在投保时并不知晓自己患有该疾病，则不存在未如实告知的情形。
格式条款的“不利解释原则”和《保险法》第十九条是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。根据《保险法》第十九条，免除保险人依法应承担的义务的格式条款无效。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“遗传性疾病”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从保险公司的明确说明义务、格式条款的效力、治疗行为的独立性等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
