“未如实告知”是保险理赔纠纷中最常见的拒赔理由之一。然而，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限，即我国采纳的是询问告知主义。保险公司若要以此为由拒赔，不仅需要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在直接的因果关系。当保险公司试图以一份与出险疾病毫无关联的轻微既往史为由拒赔时，法律的天平会倾向哪一方？
山西介休的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。他确诊乳腺癌后申请医疗险理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知肺部结节”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔8.2万元。
案件背景
几年前，山西介休的某男士为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，在健康告知环节，某男士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被明确诊断为“乳腺癌”，随即住院接受了手术治疗。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前的一次体检中，CT报告曾提示“肺部小结节”，当时医生建议“定期随访”。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，属于“未如实告知”，且肺部结节属于健康异常，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付8.2万元。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前的肺部结节仅为一次普通的体检发现，医生从未明确诊断为严重疾病，也未建议任何治疗。他从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来确诊的乳腺癌有必然联系。他决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：肺部结节是否属于足以影响保险公司承保乳腺癌风险决策的重要事实？该未告知事项与乳腺癌之间是否存在直接的因果关系？
第一，切断因果链——肺部结节与乳腺肿瘤之间不存在任何关联。 律师团队强调，肺结节是呼吸系统的影像学异常，而乳腺癌是乳腺组织的恶性肿瘤，两者在解剖位置和病理机制上完全不同。保险公司的拒赔理由缺乏基本的医学常识支撑。在司法实践中，已有大量判决认定，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。
第二，否定“重要性”——肺部结节并非足以影响承保的重要事实。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人仅需对影响保险人承保决策的重大事实进行告知。肺部结节在体检中极为常见，绝大多数为良性，对于保险公司评估投保人罹患乳腺癌的风险并无直接影响。保险公司未能提供其内部核保规则，证明该结节的存在会导致拒保或加费。
第三，保险公司未尽到“明确询问”义务。 律师团队指出，我国实行询问告知主义——保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。在本案中，保险公司的健康告知问卷是否就“肺部结节”这一具体事项向某男士作出了明确、具体的询问？如果保险公司未能证明其已就此进行了明确询问，则某男士无主动告知义务。
第四，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了肺部结节与乳腺癌之间无直接因果关系的事实，以及保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策的问题。法院采纳了君审律师的代理意见。
法院认为：第一，肺部结节与乳腺癌之间不存在直接的因果关系；第二，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某男士支付医疗保险金8.2万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的肺部小结节，医生都说定期复查就行，保险公司却拿这个当借口不赔我的乳腺癌。是律师帮我证明了，肺结节和乳腺癌是两码事，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国采纳的是询问告知主义。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
不同器官、不同系统的疾病之间若无医学关联，不能构成拒赔理由。 肺部结节与乳腺肿瘤分属不同解剖系统和病理机制，保险公司不能将两者强行关联。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、明确询问义务、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在山西介休有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
