“心脏瓣膜手术”是多数重大疾病保险的必保病种之一，但实践中，因“先天性畸形”被拒赔的案例并不少见。广东广州的某女士就亲历了这一困境。她在进行心脏瓣膜置换术后被保险公司拒赔，理由是其病因“二叶式主动脉瓣畸形”属于先天性疾病。然而，在北京君审律师事务所律师团队的不懈努力下，这起看似“符合免责条款”的案件最终被法院判决胜诉，某女士成功获赔18万元。
某女士当初购买保险，正是为了防范重大疾病风险。手术成功后，她却等来了保险公司的拒赔通知。保险公司认为，其理赔申请属于合同约定的“先天性畸形”责任免除范围。面对专业术语和法律条文的双重“壁垒”，某女士感到维权无门。经人介绍，她委托了北京君审律师事务所的保险法专业团队。
该团队由李鹏主任律师领衔，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等共同参与。他们对案件进行了全方位剖析，最终构建了强有力的代理意见。
君审律师团队提出，本案应聚焦于“治疗行为”这一核心保险事故，而非过度追究病因的先天与否。
从保险合同的目的来看，重疾险保障的是被保险人在保险期间内罹患合同所列疾病或实施特定手术的风险。某女士在投保时并无任何症状，其心脏瓣膜的“潜在状态”并非投保时已知风险。保险期间内，该潜在风险现实化，发展为必须通过开胸手术才能解决的危重疾病。保险公司收取了保费，理应承担这一核心风险。如果允许保险公司利用“先天性畸形”这一宽泛概念，将投保数十年后才因疾病发作产生的重大治疗排除在外，将导致双方权利义务严重失衡，违背公平原则。
此外，君审律师团队还从法律技术上对免责条款的适用进行了限缩解释。 他们主张，“先天性畸形”免责条款的设立目的，在于排除出生时即存在且通常表现为持续、明显功能障碍的先天缺陷。它不应被无限扩大解释为：凡是由先天因素作为远因的疾病，其数十年后因该疾病发作所必需的任何重大治疗均不予保障。否则，将导致免责条款的滥用。
广东省广州市某区人民法院在审理此案时，重点审查了保险公司的拒赔理由是否充分。法院采纳了君审律师团队的观点，认为某女士所接受的主动脉瓣置换手术，是针对其在保险期间内显现并达到严重程度的疾病所进行的必要治疗。该治疗行为本身属于保险合同约定的保险责任范围。保险公司以该疾病存在先天性病因为由拒绝承担保险金赔付责任，属于对免责条款的不当扩大解释，不予支持。最终，法院判决保险公司支付某女士保险金18万元。
拿到判决后，某女士感慨万千：“感谢君审律所的律师们，让我在绝望中看到了希望。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师表示，此类案例在保险诉讼中具有典型意义。它提醒广大消费者，“先天性畸形”并非保险公司“一拒了之”的尚方宝剑。保险公司不仅需要证明疾病的先天属性，更需要证明其已就免责条款履行了法律规定的明确说明义务。同时，被保险人在保险期间内发生的具体治疗行为，其独立性应得到尊重。遇到此类纠纷，及时寻求专业保险律师的帮助，是维护自身合法权益最有效的途径。君审律所作为全国首家CCTV专访的专业保险律所，将一如既往地秉持专业、诚信的理念，为全国投保人提供最优质的法律服务。
