在重疾险、医疗险理赔中，保险公司以"先天性疾病""遗传性疾病"为由拒赔是高频情形。不少家长会问：这样的拒赔到底能不能推翻？从公开裁判看，法院通常会把审查重心放在以下几处。
以一起大连案件的公开裁判为例。 被保险人孙某（化名，婴幼儿）确诊左臀部／骶尾部生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），属恶性肿瘤；家长为其投保的重疾险保额 30 万元，理赔时被保险公司以"遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常"责任免除拒付。一审支持被保险人一方、判赔 30 万元，二审经大连市中级人民法院审理，驳回上诉、维持原判（终审）。
审查点一：免责条款的提示与明确说明义务是否履行。
依《保险法》第十七条，免除保险人责任的条款，保险人须作出足以引起注意的提示，并以书面或口头形式作出常人能够理解的明确说明；未作提示或明确说明的，条款不产生效力。本案中，"遗传性疾病"未约定明确医学标准，保险人亦未向投保人解释其范围，法院认定该免责条款不产生效力。
审查点二：免责事实的举证责任归属。
主张免责的一方，须证明疾病"必然"落入免责范围。若所举证据不足以达到这一程度，即应承担举证不能的后果。本案中，保险公司所举材料未能证明卵黄囊瘤"必然"属于遗传性疾病，其免责抗辩因此不成立。
审查点三：条款内部的概念是否清晰、可否被投保人合理理解。
"遗传性疾病"是一类范围宽泛的医学概念。条款若未给出可操作的标准，投保人在订立合同时就无从预见；这也直接影响条款能否被认定为"已明确说明"。本案的裁判理由，正体现了这一逻辑。
小结。 遇到"先天性疾病／遗传性疾病"拒赔，结果取决于条款本身写得清不清楚、投保时是否被说明过、以及举证能否到位，须结合个案具体分析，不能一概而论。个案结果不代表同类案件结果，不构成承诺。
本案由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）承办——专注人身保险拒赔争议，只代理投保人、被保险人一方，全风险代理，欢迎带着保单和理赔通知书来咨询。
