近日，泽良律师事务所再添一起保险拒赔成功案例。在江苏省南京市，一起因 “儿童孤独症谱系障碍” 被保险公司以 “6 周岁之前发病、不属于少儿疾病保障范围” 为由拒赔的重大疾病保险合同纠纷案，在泽良陈海云律师团队的全力推进下成功胜诉，为受益人争取到 51 万元少儿疾病保险金，并豁免保单剩余全部保费。此案的成功办理，再次印证了泽良律师事务所在全国范围内处理复杂保险拒赔案件的专业实力与丰富经验。
作为深耕保险拒赔维权领域的专业律师事务所，泽良律师事务所长期专注于保险法理论与实务研究，业务覆盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险、货运险等多个险种。
本次南京案件，是该所全国众多成功案例中的一个缩影。律所管委会主任、保险拒赔事业部创始人陈海云律师携办案团队专程赴南京办理本案，凭借对保险条款的精准解读和对司法裁判规则的深刻把握，再次为当事人赢得了公正。
案件背景：投保六年守护成长，孤独症理赔遭年龄门槛拒赔
C 女士的儿子出生于 2018 年，为给孩子筑牢成长保障，2019 年 5 月，她经业务员介绍为当时不满周岁的儿子投保了一份重疾险组合保单：主险为终身寿险，附加提前给付重大疾病保险，其中少儿疾病保险金保额 51 万元，同时附加了保费豁免条款，保单自 2019 年 5 月 17 日生效，保险期间为终身。
孩子成长过程中，C 女士逐渐发现发育异常：3 至 4 岁时被诊断为全面发育迟缓，2024 年 4 月经当地儿童医院确诊为孤独症谱系障碍。待孩子年满 6 周岁后，C 女士分别于 2025 年 3 月、10 月带孩子完成韦氏智力测验，两次结果均显示孩子处于智力低常范围（3 月 IQ 47，10 月 IQ 50），已明确诊断为智力障碍，且智力低常状态持续超过 180 天，完全符合保单约定的少儿疾病赔付条件。
2025 年 10 月，C 女士向保险公司正式提交理赔申请，本以为缴纳了六年保费的保单能为孩子的康复治疗提供支撑，却收到了保险公司的拒赔通知。
争议焦点：年龄限制条款的性质与说明义务成核心矛盾
在本案中，保险公司的拒赔逻辑看似清晰明确：保险条款约定 “特定年龄疾病或外伤所致智力障碍” 需为 “年满 6 周岁后因严重头部创伤或疾病造成”，被保险人早在 3-4 岁时就已出现发育迟缓症状，属于 “6 岁前发病”，因此不属于保险合同约定的少儿疾病保障范围，不予赔付。
然而，泽良律师团队并未止步于字面条款，而是从保险法理、医学原理及合同目的出发，构建了严密的抗辩体系。
他们认为，重大疾病保险的核心在于保障被保险人的健康风险，其保障范围不应被机械地限定于特定的发病年龄。孤独症作为儿童神经发育障碍，症状普遍在 6 周岁前显现是疾病固有特征，保险公司明知疾病发病规律却单方设置年龄门槛，本质上属于免除自身责任的格式条款。从条款形式上看，保险公司仅对 “特定年龄” 四字进行加黑加粗，并未就 “6 周岁” 这一关键赔付限制向投保人履行提示与明确说明义务，该限制性条款依法不产生效力。
全力争取：赴宁办案精准破局，层层论证击穿免责陷阱
为确保胜诉，泽良律师团队在庭前进行了充分的准备。他们仔细核对了被保险人全部的诊疗记录，从儿保随访记录、发育评估报告到医院诊断证明、智力测评报告，力求每一个医学描述都能与法律主张相印证；同时完整梳理投保全流程资料，包括投保页面、缴费记录、电话回访录音等，锁定保险公司未就年龄限制条款履行明确说明义务的关键证据。
同时，团队律师研究了全国多地法院对于类似 “儿童孤独症重疾拒赔”“发病年龄限制条款效力” 纠纷的生效判决，提炼出对本案有利的裁判规则，并结合南京本地法院的裁判口径优化抗辩策略。
庭审中，泽良律师围绕条款性质与提示说明义务展开充分论证，直指保险公司将 “6 周岁” 年龄限制嵌入保险责任条款的实质，是以隐蔽方式设置免责条件、逃避赔付责任，该行为违背了最大诚信原则和公平原则。
最终结果：一审胜诉全额赔付，剩余保费全额豁免
最终，南京市当地法院全面采纳了泽良律师团队的代理意见。2026 年 5 月，法院作出一审判决： 一、保险公司向被保险人支付少儿疾病保险金 51 万元； 二、豁免自 2026 年起保单项下剩余各期保费。
判决书明确指出，案涉 “年满 6 周岁后” 的限制性内容属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未能举证证明已就该条款向投保人作出明确提示和说明，该条款不产生法律效力。保险公司的拒赔主张，既不符合保险合同的缔约目的，也不符合《保险法》关于格式条款解释的强制性规定，依法应承担全部保险责任。
此案顺利胜诉，对广大保险消费者具有重要的启示意义。它提醒人们，在面对保险公司的专业拒赔理由时，不应轻易放弃自身的合法权益。像 “儿童发病年龄限制”“疾病定义单方限缩” 这类处于医学与法律交叉地带、条款定义存在争议的情形，正是专业保险律师能够发挥作用的关键领域。
泽良律师事务所凭借其遍布全国的成功案例网络，包括此次南京案例，证明了其在保险拒赔法律服务领域的专业实力。律所始终致力于通过法律途径，帮助每一位遭遇不公平拒赔的客户，用专业与经验捍卫保险保障的尊严和价值
