熬过两年就能赔？细读《保险法》第十六条

近年来，随着老百姓对于健康、养老的不断关注，医疗、保险、人寿等人身保险的销量不断增长，随之而来的，是相关保险理赔纠纷也逐渐增多。如果要问在人身险中哪一类型的保险理赔纠纷最多，无疑是因“投保人未如实告知”而引起纠纷数量最多，笔者从事人身险理赔时，基本上大部分的理赔均属于此类。而谈到未如实告知，“两年不可抗辩”又是一个绕不开的话题。

什么是“两年不可抗辩“呢？曾经有保险代理人跟我说，他的理解是，不管什么毛病，熬过两年就能赔。还别说，这种理赔听起来可笑的说法，但确实有不少人就是这么认为的。为了能说明清楚这个问题，我们先来看一个最高院发布的典型案例。

陈某之父陈某康，因右肺腺癌于2010年8月10日入院治疗，至2010年8月24日病情平稳后出院。2010年8月25日，陈某为陈某康在被告处投保了8万元的身故险和附加重大疾病险。陈某和陈某康均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性，并确认被告及其代理人已提供保险条款，对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。双方确认合同自2010年9月2日起生效。 

2010年9月6日至2012年6月6日，陈某康因右肺腺癌先后9次入院治疗。2012年9月11日，陈某康以2012年3月28日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。保险公司经调查发现，陈某康于2010年3月10日入院治疗，被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”，因此被告于2012年9月17日以陈某康投保前存在影响该公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知为由，向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。2014年3月11日至3月14日，陈某康再次因右肺腺癌入院治疗，其出院诊断为：右肺腺癌伴全身多次转移（Ⅳ期，含骨转移）。2014年3月24日，陈某康因病死亡。原告陈某遂诉至法院，请求被告给付陈某康的身故保险金8万元。 

一二审法院均认为：投保人陈某在陈某康因右肺腺癌住院治疗好转后，于出院次日即向被告投保，在投保时故意隐瞒被保险人陈某康患有右肺腺癌的情况，违反了如实告知义务，依据《保险法》第十六条第二款的规定，保险人依法享有合同解除权。上诉人的主张，据《保险法》第十六条第三款规定，保险公司不能解除合同，二审法院认为，从《保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权。被保险人、受益人以《保险法》第十六条第三款进行的抗辩，系对该条文的断章取义，对此不予支持。另外，被告已于2012年9月17日发出解除通知，而原告在三个月内未提出异议，双方合同已于2012年9月17日解除，上诉人于2014年3月起诉，其诉请不应支持。

从上面的案例可见，熬过两年就能赔的说法是站不住脚的，那么相关法律到底是如何规定的呢？接下来就让我们来第十六条逐款研读。

《中华人民共和国保险法》第十六条约定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

对于这一句话，本身还有两点需要延展。首先是从投保人的角度来说，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，这也就意味着在做投保问卷时不能想当然，而应该机械地进行有问才答，不问不答。其次，从保险人的角度来说，因为司法解释明确了：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。而目前的投保过程中，我们经常会看到健康问卷中有概括性条款，如近3年是否进行过门诊就诊、治疗等，所以保险公司的问卷设计必须要足够清楚、明确，否则将不发生任何效力。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

这段话也有两处关键点，首先是故意或者重大过失，这意味着投保人告知的内容仅限于投保时其明知的或应知的内容；其次是未告知的问题必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。在实务中个别在核保理赔上实行“宽进严出“的公司往往就在这上面做文章了。一方面在业务端不进行详细询问而宽泛地把各种非健康体放进来，另一方面在理赔端从严处理，把很多完全不影响承保的小问题，一概作为”不如实告知“而进行拒赔和解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这段话是对于上述合同解除权的双重限制，一方面限制保险公司在知道之日起三十日内必须行使，另一方面对于成立超过二年的保险合同，不得再解除合同。这一条其实就是所谓的“两年不可抗辩“条款，前述最高院发布的典型案例就是最好的注解，但是在不同的理赔场景下，其实每个案件都有其一定的特殊性，而不同的法官对于这一条款的理解和适用尚存在分歧，这也导致了部分案件尽管看上去雷同，但判决结果却不尽相同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

最后，《保险法》对于不如实告知进一步做了区分，对于故意不告知来说，不仅不能获得理赔，连之前的保费也不再退还，可谓赔了夫人又折兵。而如果仅仅是重大过失的话，则保险公司应当退还已缴纳的保费。如何区分重大过失和故意呢？这往往需要法官进行价值判断，毕竟不会有人傻到承认自己是故意不告知的。实务中常常会考量的因素包括：1.未告知情况的严重程度，如投保人已经罹患癌症，却还声称自己并不知道癌症是需要进行告知的，这往往难以让人信服；2.首次阳性诊断距离投保的时间长短，有的投保人今天体检出来甲状腺结节，急吼吼地就进行投保，并且完全没有告知甲状腺结节，这也容易被判定为故意；3.投保人本身的特殊身份，如医生、保险销售员、律师等；4.其它按照常理无法解释的情况，比如投保人在同一时间进行密集投保，每年的总体保费已远超其年收入。

那么对于普通消费者来说，对于投保时的健康问询应该如何做呢？

首先，必须要把签订保险合同高度重视起来，很多消费者认为，保险一年就万把块钱，甚至有些保险只要几百块，随便买买就行了。其实好的保险是一种长期投资，其累积的保费即使比起购房有差距，但是可能也足够买一辆车了，而且保险合同的细节及附加条款等，足以影响最终的理赔和收益，所以必须把签订保险合同作为重中之重来看待。其次，对于投保时的健康问卷，应按照前面所讲的有问才答，不问不答，这里就不再展开。最后，如果在投保时遗漏了部分告知，理赔时遭遇纠纷，应第一时间咨询专业律师，分析案情，判断最佳解决方案。诚然，从《保险法》的相关规定及法院的判决来看，整体上法律是更倾向于保护投保人的合法权益的，但必须言明的是，滥用“两年不可抗辩“条款，往往会让自己的保险不再保险。