医疗纠纷法律咨询篇之“咨询需带上的资料”

　　昨天谈了谈心态问题，那么今天就来点干货，谈一谈那些咨询时需带上的“资料”。

　　有当事人电联律师时很焦急，说你事务所在哪里，我过来当面讲比较清楚，结果到了事务所后，我发现他什么病历资料都没有拿来，有的当事人拿来的是自己写的申诉材料，有的当事人拿来的是一些录音录像资料。没错，法律咨询最有效的方式当然是面议，但是对于医疗纠纷案件来说，书面资料所呈现的“法律事实”其实比当事人亲身经历或亲口讲述的“客观事实”要重要的多，不是说您或您亲人经历的血淋淋的事实不重要，而是这些事实很难被第一时间固定和记录，对于这些不确定的东西，鉴定机构和法院都会选择无视，尤其鉴定机构，更是奉行“唯病历资料至上”主义，对鉴定材料的选择更加苛刻。所以我当然关心您的讲述，我也关心您的悲愤情绪，但我作为专业人士更关心的，或者说“法律”更关心的只是一堆“病历资料”而已。医疗损害技术鉴定是医疗纠纷处理绕不过去的环节，也是最具决定意义的环节，在当前法院对待此类案件普遍采取“以鉴代审”模式的今天，鉴定所需之外的资料，包括什么纠纷发生之后的“医患协调会”录音录像，什么医患对话录音等证据，一般都不会被法院作为证据采信。

　　所以还是回到最关键的书面医疗资料，这些关键的医疗资料都包括哪些呢?

　　1. 门急诊病历资料。包括门急诊病历记录和门急诊所做的化验报告单、特殊检查报告单、影像学胶片等，还有付费凭据等所有能记录在门急诊期间发生了什么的客观资料。门急诊资料按照法律规定是需要患方自己保管的，这部分资料一般也最真实，患方及时索要，医方也不容易篡改。我们每个人一般都有一本门诊病历本，但随着电子病历系统的推广，现在医生越来越少在本子上手写了，都选择在系统内输入病历，当天形成的电子病历患方是可以凭身份证到医院服务台去打印的，这一点患者不问医生一般不会主动告知。如何打印以及注意事项我原来文章中讲过不再重复了，大家可以去公众号“维权贴士”之“维权常识”子菜单下寻找历史文章。如果患方发现打印出来的电子病历上，医生记录的病史与自己讲述的不一致，记得第一时间找当事医生去修改，越晚越讲不清楚。有的患者曾不止一次门诊就诊，则就诊记录中可能会有十分重要的病情演进的信息，这些历史就诊信息都需要当事人耐心地去医院打印出来。

　　2. 住院病历资料。一份完整的住院病历一般包括首页、入院病史、首次病程录、日常病程录、医嘱单、体温单、护理记录单、化验/检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、手术知情告知书、病理资料、出院小结等，复杂一点的病例中，住院病历还含有会诊单、疑难病例讨论记录、死亡病历讨论记录、有创操作记录、抢救记录、病重/病危通知书等。根据国务院2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，以上国务院卫生主管部门规定的属于病历的全部资料，都是需要对患方进行公开的，患方可以要求完整复印或封存，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。关于病历封存操作过程，记得我原来也讲到过，可以在“维权常识”子菜单下寻找。如果您办理病历封存，那千万别忘了一模一样复印一份，盖上医院的骑缝章，您来咨询时要带的就是这份复印件。一个小细节，住院病历首页一般都是正反面都有字的，所以复印的时候记得提醒医方反面也复印一下。

　　3. 其他医院就诊资料。有的患者病情恶化后转上级医院了，有的患者出院回当地小医院继续治疗了，这些其他医院的医疗资料您也需要带来，因为这些资料中或者包含患者进一步的治疗和最终转归的信息，或者包含有上级医院作出的相对权威的诊断信息，这些信息相对真实可信，是当事医院无法作出的，甚至有些恰恰是当事医院掩盖隐瞒的信息，对于患方维权十分重要。原则还是一样，门诊资料原件本来就是患方有义务保管的，住院病历可以向医院要求复印。

　　4. 医疗费凭据。包括支付医疗费用的发票/押金收据，如果已经办理出院的话还包括全部的住院期间医疗费用详单。这部分资料主要用来计算索赔金额，但是不排除还有其他出奇不意的用途。

　　就像刚说的，法律事实是由上述“医疗资料”构筑起来的，而医疗资料是由医务人员制作的，大部分的医疗资料在患方未要求封存固定之前，都是处于随时可以改动的状态的，因为现在的电子病历要修改是很简单的，所以及时固定医疗资料的重要性不需要我多说了吧?有人会说，医院篡改病历是可以鉴定出来的，电子病历的改动都是会留下痕迹的。我要告诉您的是，不要迷信电子病历鉴定，首先，是的技术上可以看到文字改动的痕迹，但是医务人员在制作医疗文书过程中输入错误并修改是很正常的行为，即使看到修改痕迹也是不会被定义为“篡改”的;其次，没有一份医疗记录可以在当下第一时间完成的，抢救记录本来就允许6小时内补记，日常病程录、交接班记录、出院记录、死亡记录24小时内补记都很正常;第三，即使病历资料已经全部完成，医生在一定时间(一般为制度化归档时间)之前对病历资料进行修改，也是被允许的，医生可以对病历进行质控，这个谓之“完善病历”，不会被定义为“篡改”;最后，病历如果被改动了，也就意味着真相可能永远都不会浮出水面，这会给以后的医疗技术鉴定带来无穷无尽的麻烦，甚至会因为医患双方对于事实问题争执不下导致无法鉴定。所以最安全的处理方法永远都是第一时间固定病历证据，而不是依赖什么电子病历鉴定。

　　为了法律咨询更加高效，我是建议当事人在预约面议之前的数天将全套病历资料先寄给我，便于我在咨询之前已经对整个医疗过程有所了解，这样在面议的当天我就可以尽可能为您提供更有价值的法律建议，免得您还需要再跑一趟。