投保人未告知被保险人病史仍有获赔可能性

　　基本案情

　　2015年10月1日，成都某勘测公司为包括陈某在内的两千余名工作人员在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险附加疾病身故保险，保险金为300000元/人，保险期间为2015年10月1日至2016年10月1日。《保险附加疾病身故保险条款》第三条载明：被保险人自本保险合同生效起90天后因疾病身故，保险人按保险金额给付身故保险金;第四条第二款第(一)项载明：投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病直接或间接造成被保险人的疾病身故，保险人不负任何给付保险金责任。2016年2月7日，陈某因病住院治疗。2016年3月10日，陈某去世。都江堰市人民医院出具了一份《死亡医学证明(推断)书》，载明死亡原因为：肝功能衰竭。2016年6月29日，保险公司出具拒赔通知，认为陈光玉投保前已有肝硬化三年以上，符合《保险附加疾病身故保险条款》第四条第二款第(一)项的规定，故不予理赔。陈某早在2015年7月8日，参加公司组织的体检时经超声检查就已显示为肝脏实质损害声像，肝功能异常。

　　此案经过一审法院和二审法院审理后，都判定陈某的死亡不属于“免责条款”中未如实告知既往病史的情形，故判决保险公司按照保险合同约定支付给陈某的法定继承人赔偿金30万元。

　　律师点评

　　《中华人民共和国保险法》第十六规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该条法规内容往往在保险合同中以免责事宜的情形体现，譬如在本案中，保险公司即以投保人未尽到如实告知被保险人既往病史为由从而得以免责，拒绝赔付。

　　保险公司为缔约时的便利会预先订立好保险合同模板，待双方一致同意后即可签字确认，因此保险合同的内容多以格式条款的形式出现，由于格式条款内容的不可变动性，法律会约束制定人尽到向合同缔约方合理提示的义务并且在内容上更加注重权利义务的公平性。本案所涉免责条款就具有格式条款的性质，制定内容缺乏具体、明确的内容，因此保险公司需要就该条款内容进行提示说明，但该公司并未对此作出详细的解释，也未进行明确的指向性，故而难以发生效力，成为当事人能够获得保险赔付的关键。其次，保险法规定了投保人的如实告知义务，投保人在投保时需要向保险公司方说明被保险人的相关情况，值得注意的是此告知义务在于保险公司方的询问范围内，也就是说对方没有询问的事情投保人可以不用告知，本案特殊性在于公司为陈某购买保险时是团体购入，人数众多，保险公司也无法一一询问，可以视为以合同内容重点突出的方式认定为已经履行询问的责任，但是立法初衷询问的目的就在于了解被保险人的具体情形，而仅根据保险合同的内容难以判定保险公司想要了解的情况是什么，这是保险公司方的过错，不应由投保人承担。

　　综上分析，在发生投保人未告知被保险人病史的情形时，结果并非一昧是保险公司得以免责，保险公司是否尽到询问和合理提示义务以及被保险人病史是否属于保险合同内的明确约定情形也是判定责任的关键。