民事起诉状 （要求个人人身损害赔偿，无伤残）

　　民事起诉状

　　(要求个人人身损害赔偿，无伤残)

　　原告：潘××，女，×族，农民，××年×月×日出生，公民身份号码××，住址××，现住××，联系号码××。

　　被告：李××，男，×族，农民，××年×月×日出生，公民身份号码××，住址××，现住××，联系号码××。

　　诉讼请求

　　一、请求判令被告李××支付医疗费、生活护理费112734.17元;

　　二、请求判令被告李××承担本案的诉讼费。

　　事实与理由

　　20××年×月×日，原告潘××受聘于被告李××从事砍树工作。

　　20××年×月×日，原告在砍树时被树枝绊倒抽搐昏迷。被告将原告先后送到××县人民医院、××市人民医院、××医学院附属第二医院住院治疗。诊断结果为自身免疫性脑炎可能。

　　原告三次住院时间共53天，被告未支付任何医疗费用。

　　按照有关规定，被告应赔偿原告112734.17元：

　　一、医疗费103724.17元。

　　二、生活护理费9010元。

　　综上所述，原告在被告处从事砍树工作而受伤，被告是受益人，因此被告应承担相应的赔偿责任。为了维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，原告特向人民法院起诉，请支持前列诉讼请求。

　　证据和证据来源，证人姓名和住所

　　一、原告潘××身份证

　　二、被告李××的身份信息

　　三、原告的出院小结

　　四、原告的医疗发票×张

　　此致

　　××市人民法院

　　起诉人：

　　20 年 月 日