病历书写不规范，医院究竟要不要承担责任

　　1、案例一：疑似肠梗阻，进行灌肠致人死亡案

　　【案情】

　　马某，男，因排便困难前往某医院住院治疗。入院中医诊断：肠闭、热结腹实证;西医诊断：排便困难，原因待查：肠梗阻?习惯性便秘?高血压。入院后，医院给予甘油灌肠剂灌肠，之后马某突发心慌胸闷、心悸、大汗、全身乏力、呼吸困难等症状，经抢救无效去世。

　　【鉴定】

　　经某鉴定机构鉴定，马某的死亡原因考虑发病较急、结合临床症状及心电图，符合急性下壁心肌梗死至心源性猝死。

　　鉴定意见认为某医院在对马某的诊疗行为中存在以下过错：

　　1、马某的住院病历中未见有关死亡病历讨论记录，病历书写不规范，违反了《病历书写基本规范》的相关要求，该诊疗行为存在过错;

　　2、根据病历中病危通知书显示，医院已经告知患者病情为“无自主呼吸、心跳，双侧瞳孔散大固定，家属同意停止抢救，宣布患者死亡，有家属签字，诊断：心源性猝死、急性心肌梗塞、心源性休克。”但是在是否要求尸检一栏中没有家属签字。就尸检事宜，医院未尽到充分告知义务。

　　3、医院为马某实施灌肠法，未见相关灌肠过程、相应的告知及观察措施的记载。

　　4、对马某的抢救措施中，未进行溶栓治疗，医方的抢救措施不完善，医方的行为存在过错。

　　但是该鉴定意见指出，医院的诊疗过错第1、2项与马某的死亡原因之间不存在因果关系;第3、4项医疗过错与马某的去世之间存在一定的因果关系，鉴于患者既往存在20余年的高血压病史，此次以排便困难就诊，突发心源性疾病，起病隐匿、发病迅速，故认定医院对马某的去世承担次要责任。

　　【结果】

　　鉴定意见作出后，虽然马某的家属及医院均不认可该鉴定意见，但是法院认为，医疗过错及原因力大小的鉴定属于专业性较强的问题，某鉴定机构系双方通过法定的途径选出的。双方虽对鉴定意见有异议，但是均未提交证据予以证实。法院采信了该鉴定意见认定了医院的责任范围及赔偿数额。

　　2、案例二：淋巴瘤引发肺炎致死案

　　【案情】

　　王某，2016年因发现左侧颈部淋巴肿大2月，前往某医院治疗，确诊为淋巴瘤。后续王某多次前往该医院住院化疗。2017年12月患者再次住院继续治疗时出现肺部感染。2018年1月，患者再次出现发热、咳嗽等症状，经治疗后出院。同年，2月再次住院，治疗后病情呈进行性加重，后转至他院治疗，最终于3月27日出院后去世。

　　【鉴定】

　　王某家属认为医院的诊疗行为存在过错，诉至法院，经法院委托到某鉴定机构进行鉴定，其中认定王某最后一次在医院住院期间存在以下的过错：

　　1、王某最后一次住院系因3日前出现气短、咳痰等症状入院的，且查血常规示白细胞、中性粒细胞均升高，胸部CT示双肺炎症，医院在本次住院过程中未予以细菌培养、未予以血气分析检测，存在明显过错;在邀请呼吸内科会诊的方面存在延迟，亦未能按照呼吸科会诊建议给予进一步的病原体检测，对王某肺部感染治疗存在不利;

　　2、根据送检的病历，王某最后一次住院期间医院的病程记录记载的均是心肺查体无明显异常。但是审查病历中的影像学片、辅助检查及病危时送至其他医院的入院记载，可以看出存在明显差异。由此，也说明医院在王某最后一次住院期间未给予充分的观察及注意。

　　但是考虑到王某自身疾病系不可治愈的，属于晚期阶段，存在高风险性，综合认定医院的过错责任为轻微至次要责任。

　　【总结分析】

　　住院患者的病程记录、死亡病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料都是医疗损害鉴定的重要材料。

　　患者在遇到医疗纠纷咨询时，通常会提及医院病历书写的问题，例如：记载不详，记载查房医师不属实等问题。存在这种情况，医院是否要承担赔偿责任呢，要视具体情况而定。

　　对于患者死亡的，根据《病历书写基本规范》的要求，医院应在患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任法医师以上的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析，并记录讨论时间及参加人员等。

　　案例一中马某所住的医院提交的住院病历未见死亡讨论记录，违反了《病历书写基本规范》的要求，病历书写不规范，应认定其诊疗行为存在过错。但是鉴定意见也指出，该过错与患者的死亡之间无因果关系，因此，仅凭这一过错，医院无需承担责任。

　　日常病程记录，是对患者住院期间的诊疗过程的经常性、连续性的记录，通过日常病程记录的记载，可以看出患者病情的变化。日常病程记录也反映出医院对患者病情的观察重视程度，有无尽到审慎注意义务。

　　根据《病历书写基本规范》要求，病危患者应根据病情变化随时书写病程，至少每日一次;病重患者，至少每二日记录一次;对病情稳定的患者，至少3天记录一次。

　　案例二中，医院在对病程记录中，对王某病情的描述，一直是“精神饮食可”、“患者病情好转”、“病情减轻”“情况平稳”等字样;甚至在王某病危转院当日，还在病程记录中记载“心肺无明显异常、病情平稳等”。但是对比相关日期的辅助检查报告及转至医院的入院记载，明显看出医院书写的王某的住院病程记录与事实不符。由此医院未尽到审慎注意义务，其过错与患者的去世存在因果关系，就应当承担赔偿责任。