在重疾险理赔中，甲状腺结节、肺结节、乳腺结节是保险公司审查的三大“重灾区”。只要投保人有过任何一种结节记录，后续一旦确诊相关癌症，保险公司常常会以“未如实告知”为由直接拒赔。然而，投保前存在的良性结节与后续确诊的癌症之间，是否真的存在足以支撑拒赔的必然联系？山东邹城的一位某男士（为保护隐私，化名）就因投保前有乳腺结节，投保后确诊乳腺癌，被保险公司以此为由拒赔20万元重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔20万元。
某男士是山东邹城的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额20万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有乳腺结节、肿块等”。某男士回忆自己体检时B超曾提示“乳腺结节，BI-RADS 2级”，医生告知是良性表现，无需处理，定期复查即可。他认为这不是什么大问题，便勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某男士在复查时发现乳腺结节明显增大，经穿刺活检确诊为“乳腺浸润性导管癌”。他接受了乳腺癌根治手术，术后化疗，花费巨大。出院后，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现了其投保前的乳腺结节记录。保险公司认为，乳腺结节是乳腺癌的癌前病变或早期表现，某男士未如实告知，直接影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付20万元。
某男士感到万分委屈：当时医生说结节是良性的，不用管，他哪里知道会变成癌？而且结节那么小，很多人都有，凭什么因此就不赔？他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然看似有道理，但在法律上存在重要的抗辩空间。
第一，某男士投保前的乳腺结节属于低风险结节，恶性概率极低。 BI-RADS 2级结节通常为良性，恶性风险接近0%。医生告知无需处理、定期复查即可。在这种情况下，普通投保人完全有理由认为这不是需要告知的“疾病”。某男士不存在主观上的故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因一般过失未如实告知，且未告知事项不足以影响承保决策的，保险公司不能解除合同或拒赔。
第二，保险公司需要证明，如果某男士当时告知了该乳腺结节，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于BI-RADS 2级、良性表现的乳腺结节，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保，或最多除外乳腺疾病责任，而不会直接拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在很大疑问。即使影响，最合理的处理方式也是“除外乳腺责任”，而不是解除整个合同并对已经发生的乳腺癌分文不赔。
第三，投保前存在的良性乳腺结节与后续确诊的乳腺癌之间，虽然存在一定关联，但并非直接的因果关系。 大量司法判例表明，投保前的乳腺结节并非必然发展为乳腺癌，保险公司不能将其简单等同于“前兆”或“症状”。某男士投保时的结节明确为低风险良性结节，后来的癌变是一个渐进的过程，投保时他无法预知。保险公司将该结节作为“未如实告知”的理由，并以此拒赔，相当于要求投保人具备预知未来的能力，这显然不合理。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “乳腺结节”一词既可以理解为“需要告知的疾病”，也可以理解为“常见的良性表现、无需告知”。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以“乳腺结节未告知”为由拒赔已确诊的乳腺癌，实质上是在要求投保人具备预知结节未来转归的能力，这违背了通行的医学标准和合理期待原则。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某男士投保前的B超报告（BI-RADS 2级，良性可能性大）、投保后的确诊资料（乳腺浸润性导管癌）、保险公司同类核保规则（证明低风险结节通常标准承保或仅除外）、医学文献以及多份司法判例。法院采纳了律师意见，认为某男士未告知的低风险乳腺结节不构成“重大过失”，也不足以影响保险公司的承保决策。因此，保险公司解除合同并拒赔的理由不成立。
最终，法院判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金20万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我当初以为有乳腺结节没告知，肯定赔不到了。是律师帮我证明了良性结节不应该成为拒赔的理由。这笔钱对我术后康复太重要了。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您投保前有乳腺结节，且当时评估为良性、低风险（如BI-RADS 2级），未如实告知，后续确诊乳腺癌被拒赔，请不要轻易放弃。通过法律途径，完全有可能获得全额赔付。关键在于结节的风险等级、保险公司的核保规则以及投保人的主观状态。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
