在保险理赔实践中，当被保险人罹患的疾病在医学分类上处于“灰色地带”时，保险公司往往会利用合同条款的模糊性，以“不属于合同约定”为由拒绝赔付。天津的一位某女士（为保护隐私，化名）就因罹患“卵巢交界性恶性肿瘤”申请理赔时，被保险公司以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔50万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔50万元。
某女士是天津的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额50万元。天有不测风云，她在体检中发现卵巢部位有占位性病变，经进一步检查后接受了肿瘤切除手术。术后病理报告诊断为“卵巢交界性浆液性肿瘤”（或称“卵巢交界性恶性肿瘤”）。医生告诉她，这是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，具有低度恶性潜能，需要按照与恶性肿瘤类似的方案进行治疗和长期随访。她的治疗过程和手术方式与恶性肿瘤患者几乎完全相同。
出院后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。她认为，自己接受了肿瘤切除手术，且病理已明确为具有恶性潜能的交界性肿瘤，理应获得重疾险赔付。然而，保险公司的审核结果让她无法接受：拒赔。
保险公司的理由是：根据保险合同条款，“恶性肿瘤”是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织的疾病。而某女士的病理报告为“交界性肿瘤”，不属于合同约定的“恶性肿瘤”范畴，因此不符合重疾险的赔付标准。保险公司还指出，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），交界性肿瘤的编码为D39.1（动态未定性肿瘤），不属于ICD-10中恶性肿瘤的编码范围（C00-C97），因此不予赔付。
某女士感到万分委屈：自己做了手术，治疗过程与癌症患者无异，难道就因为病理报告上写的是“交界性”而不是“癌”，就一分钱都拿不到？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然看似“符合合同字面”，但在法律上和事实上均存在严重问题。
第一，合同条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 保险合同是由保险公司单方拟定的格式合同。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，合同条款仅对“恶性肿瘤”进行了概念性解释并列举了排除项，但既未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，也未将交界性肿瘤列明在排除范围之内。在法律上，这种模糊性应当由条款的提供方——保险公司承担不利后果。
第二，保险公司未尽到明确说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对于保险合同中免除或限制保险人责任的条款，保险公司必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能提供任何证据证明其在订立合同时，曾就“恶性肿瘤”的具体范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等内容向某女士进行过解释说明。在投保人对如此专业的医学术语缺乏认知的情况下，保险公司不能事后以条款的模糊定义来对抗被保险人的合理理赔请求。
第三，医学上交界性肿瘤具有明确的恶性潜能。 根据医学教科书《妇产科学》的记载，卵巢交界性肿瘤“是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃……常无间质浸润”。某女士所患的肿瘤具有恶性潜能，其治疗方式、手术范围以及术后随访要求，与恶性肿瘤患者几乎完全相同。交界性肿瘤能否获得理赔，不应简单地仅从医学角度或合同字面来定义，而应结合患者所接受的实质性治疗来判断。某女士的手术方式与恶性肿瘤的治疗方案无异，该疾病已对其身体健康及日常生活造成重大影响。
第四，重疾新规不溯及既往。 保险公司可能援引《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》将交界性肿瘤排除在“恶性肿瘤——重度”之外。但法院已明确认定，2020年施行的“重疾险新规”不溯及此前签订的合同。某女士的保险合同签订于新规施行之前，应适用订立时的规范。而在2007版规范中，保险行业并未将交界性肿瘤排除在恶性肿瘤的保障范围之外。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的病理报告、手术记录、《WHO妇科肿瘤分类》等医学证据、投保时的合同条款以及多份支持赔付的司法判例。律师团队强调，保险公司机械套用ICD编码，忽视疾病的实际风险和患者的真实治疗需求，违背了合同公平原则。法院最终采纳了君审律师的代理意见，认定卵巢交界性肿瘤属于双方约定的重大疾病“恶性肿瘤”范畴，判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金50万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我的治疗方式和癌症患者没有区别，保险公司却因为病理报告上写的是‘交界性’就拒赔。是律师帮我证明了，法律保护的是患者的真实病情和合理期待，而不是保险公司的文字游戏。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：交界性肿瘤虽然名称中不带“癌”字，但其具有恶性潜能，治疗方式与恶性肿瘤相似，在医学上绝非“良性”。投保时，可以要求保险公司书面确认“恶性肿瘤”的定义是否包含交界性肿瘤。若不幸因交界性肿瘤被拒赔，不要轻易放弃，法律会基于“不利解释原则”和保险公司的说明义务给予保护。专业律师可以帮助您从格式条款解释、保险公司的说明义务以及疾病的实质危害等角度，依法争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
