在保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。而肺结节作为近年来体检中的高发“异常”，更成为保险公司重点审查的对象。然而，肺结节与结肠癌之间是否存在医学上的因果关系？浙江杭州的一位某女士（为保护隐私，化名）就因投保前有肺结节未告知，投保后确诊结肠癌，被保险公司以此为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔5万元。
某女士是浙江杭州的一位居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有肺结节、肺部阴影等疾病”。某女士体检时曾发现肺部有微小结节，医生告知“结节很小，良性可能性大，定期复查即可”。她认为这不属于需要告知的“疾病”，便勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某女士因腹痛、便血、排便习惯改变等症状就医，经肠镜及病理检查，确诊为“结肠腺癌”。她接受了右半结肠切除术，术后化疗，花费巨大。出院后，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现了其投保前肺结节的CT记录。保险公司认为，某女士未如实告知肺结节，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策，因此解除合同并拒绝赔付医疗费用。
某女士感到万分委屈：肺结节在肺部，结肠癌在肠道，两者相距甚远，根本没有任何关系。她怎么也想不通，一个肺部的良性小结节，怎么能成为保险公司拒赔肠癌的理由？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
第一，肺结节与结肠癌之间没有任何医学上的因果关系。 肺结节是肺部影像学上的异常阴影，绝大多数为良性，与消化系统的恶性肿瘤（结肠癌）在解剖位置和发病机制上毫无关联。保险公司将两个完全不相关的器官和疾病强行关联，缺乏基本的医学常识支撑。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司需要证明未告知的事项对保险事故的发生有“严重影响”。在本案中，肺结节对结肠癌的发生显然没有“严重影响”。
第二，投保前存在的肺结节不构成足以影响承保决策的重要事项。 对于直径较小、无恶性影像特征的肺结节，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或除外肺部疾病责任，而不会因此拒保整个医疗险合同。某女士未告知的肺结节属于低风险结节，保险公司未能提供证据证明该结节如果当时如实告知就会导致拒保。因此，该未告知事项并不“足以影响”保险公司的承保决策。
第三，某女士不存在“故意”或“重大过失”不告知。 医生告知小结节良性可能大、定期复查即可，这给了她一个合理的认知：这不属于需要告知的严重疾病。普通投保人很难理解为何肺部的良性小结节与结肠癌之间有任何关联。在这种情况下，某女士最多属于“一般过失”，而非法律意义上的“重大过失”。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以“肺结节未告知”为由拒赔结肠癌，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的CT报告（显示微小结节，良性表现）、投保后的确诊资料（结肠腺癌）、医学文献（证明肺结节与结肠癌无关）、保险公司同类核保规则以及多份类似判例。法院采纳了律师意见，认为肺结节与结肠癌之间无任何因果关系，该未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险公司以此为由拒赔缺乏依据。最终，在法院调解下，保险公司同意赔付某女士医疗费用5万元。
拿到赔款后，某女士感慨道：“感谢君审律师！肺上的小结节和肠癌根本就是两码事，保险公司却拿这个拒赔。是律师帮我证明了这两个病没有任何关系，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保前有肺结节等常见体检异常，投保后确诊其他部位癌症时，保险公司不能以此为由随意拒赔。关键在于肺结节与确诊癌症之间是否有医学上的因果关系。如果没有，保险公司的拒赔理由就站不住脚。专业律师可以帮助您厘清因果关系，维护合法权益。
君审律所在浙江杭州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
