在重疾险理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。然而，是否所有投保时未告知的事项，都能成为保险公司拒绝赔付的合法依据？江苏苏州的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——他被确诊为乳腺癌（注：乳腺癌为女性高发恶性肿瘤，本案被保险人为女性，按规则化名“某女士”），却在申请理赔时被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔75万元重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔75万元。
案件背景
某女士是江苏苏州的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额75万元。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某女士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某女士因身体不适就医，经病理检查被确诊为“乳腺癌”，随即住院接受了手术治疗。面对高昂的医疗费用和后续康复支出，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有过某项体检异常记录（如乳腺增生、结节或其他健康指标异常）。保险公司认为，某女士在投保时未如实告知该情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付75万元。
某女士对此感到万分委屈：投保前的体检异常，医生从未明确诊断为任何严重疾病，更没有因此接受过任何治疗。她怎么也想不通，一次普通的体检异常，怎么能成为保险公司拒赔癌症的理由？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的法律和事实缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某女士未告知的体检异常，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？该未告知事项与本次确诊的乳腺癌之间是否存在直接的因果关系？
第一，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为前提。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这表明，我国保险法采纳的是询问告知主义——投保人履行如实告知义务以保险人提出明确、具体的询问为前提。如果保险公司的询问方式不够明确、具体，或者询问内容存在歧义，就不能轻易认定投保人未尽到如实告知义务。
第二，保险公司对“未如实告知”的认定，需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”对于轻微的、常见的体检异常（如低风险乳腺结节、轻度脂肪肝等），绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或最多除外责任，而不会直接拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在重大疑问。
第三，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在“严重影响”或因果关系。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，即使投保人因重大过失未如实告知，还需要该未告知事项对保险事故的发生有“严重影响”，保险公司才能免除赔偿责任。投保前的轻微体检异常与乳腺癌之间是否存在医学上的直接因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的关键。
第四，保险公司未尽到明确的询问和提示说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明。保险公司在网络投保流程中，仅通过弹窗、勾选框形式要求投保人阅读健康告知，未设置强制阅读时间，投保人短时间内即可完成操作，难以证明保险公司已尽到明确的询问义务。
第五，保险公司未能证明投保人存在“故意”或“重大过失”。 在司法实践中，法院在判断投保人是否适当履行如实告知义务时，会结合保险人询问的方式及内容进行具体判断。保险人提出询问，其提问方式及所问问题应尽可能具体、清楚、准确，以便于投保人识别。如果投保流程的设置较为隐蔽，很容易导致投保人漏看或跳过，不足以认定投保人构成不如实告知相关事项的故意或重大过失。
第六，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以与乳腺癌无直接因果关系的轻微体检异常为由拒赔，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的体检报告、投保后的确诊资料（乳腺癌的病理报告）、医学文献以及多份支持赔付的司法判例。律师团队强调，某女士的乳腺癌已经明确确诊，病情严重，完全符合重疾险的保障目的。保险公司以一次轻微的、与乳腺癌无直接因果关系的体检异常为由拒赔，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，保险公司未能证明其已就相关健康事项向投保人作出了明确、具体的询问；第二，保险公司未能证明未告知的体检异常“足以影响”其承保决策；第三，保险公司未能证明该未告知事项与乳腺癌之间存在直接的因果关系或“严重影响”。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金75万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的体检异常，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的癌症。是律师帮我证明了轻微异常不等于拒赔的理由，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限。 根据《保险法》第十六条，我国采纳的是询问告知主义——保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
“未如实告知”拒赔需满足法定条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明：投保人存在故意或重大过失；未告知的事项“足以影响”其承保决策；未告知的事项与保险事故之间存在“严重影响”或因果关系。
轻微体检异常不等于拒赔理由。 投保前的轻微体检异常，与后续确诊的恶性肿瘤之间是否存在直接的因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的关键。没有因果关系，就没有拒赔的理由。
保险公司的明确说明义务不可忽视。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，相关免责条款对被保险人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因轻微体检异常被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从告知义务的范围、因果关系、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在江苏苏州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
