在医疗保险的理赔实践中，“乳房肿物”是保险公司审查的重中之重。一旦被保险人在投保前有过乳腺相关的就诊或检查记录，后续确诊乳腺癌时，保险公司常常以“未如实告知”为由，将其归类为“既往症”而拒绝赔付。然而，投保前发现的良性“乳房肿物”与投保后确诊的“乳腺癌”之间，是否必然存在足以支持拒赔的直接因果关系？湖北武汉的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔12万元。
案件背景
某男士是湖北武汉的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有乳房肿物、乳腺结节等疾病”，某男士自认为并无需要告知的相关情况，便勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某男士因身体不适就医，经病理检查被确诊为“乳腺癌”，随即住院接受了手术治疗，个人自负医疗费用12万元。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有“乳房肿物”或“乳腺增生”的就诊或体检记录。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知该情况，属于“未如实告知”，且该肿物与本次确诊的乳腺癌均位于乳腺部位，存在关联，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付12万元。
某男士对此感到万分委屈：投保前的乳房肿物，医生从未明确诊断为恶性，更未建议手术治疗，他从未想过这会是癌症。难道就因为有过一次良性肿物的记录，得了癌症就不能赔？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在医学和法律上均存在严重问题。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某男士未告知的“乳房肿物”与本次出险的“乳腺癌”之间是否存在因果关系？该未告知事项是否足以影响保险公司对本次乳腺癌医疗费用的承保决定？
第一，良性乳房肿物与乳腺癌之间不存在必然的因果关系。 根据医学常识，乳腺增生、乳腺囊肿等良性乳房肿物与乳腺癌是两种不同的疾病实体。虽然两者均可发生于乳腺这一器官，但绝大多数良性乳房肿物并不会癌变。保险公司仅以“均位于乳腺部位”为由主张存在关联，是典型的“部位关联”理论，缺乏充分的医学依据。保险公司若要以此为由拒赔，必须举证证明投保人未告知的既往病史与本次出险的疾病之间存在因果关系。
第二，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明该未告知事项“足以影响”其承保决策。 对于投保前的良性乳房肿物或乳腺增生，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或除外乳腺疾病责任，而不会因此拒保整个医疗险合同。在本案中，保险公司未能提供证据证明该乳房肿物如果当时如实告知就会导致拒保，因此该未告知事项并不“足以影响”保险公司的承保决策。
第三，某男士不存在“故意”或“重大过失”不告知。 根据相关司法实践，医生告知良性肿物只需定期复查、无需处理，投保人据此认为这不属于需要告知的严重疾病，属于合理认知。某男士作为普通投保人，缺乏专业的医学知识，难以判断良性的乳房肿物与未来可能发生的乳腺癌之间存在何种关联。在这种情况下，其最多属于“一般过失”，而非法律意义上的“重大过失”。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条的规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以良性乳房肿物为由拒赔已确诊的乳腺癌，违背了通行的医学标准和合理期待原则。同时，第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。某男士的乳腺癌是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不得以投保前存在与乳腺癌无直接因果关系的良性乳房肿物为由拒绝赔付。
第五，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“乳房肿物未告知可能导致拒赔”这一后果向某男士履行了明确的提示和说明义务。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊记录（显示良性乳房肿物，未经确诊为恶性）、投保后的确诊资料（乳腺癌的病理报告）、医学文献（证明良性乳房肿物与乳腺癌之间不存在必然的因果关系）、保险公司同类核保规则以及多份类似判例。律师团队强调，某男士的乳腺癌已经明确确诊，病情严重，完全符合医疗险的保障目的。保险公司以一次良性的、与乳腺癌无直接因果关系的乳房肿物记录为由拒赔，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，某男士投保前的乳房肿物与本次确诊的乳腺癌之间不存在直接的因果关系；第二，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”可能导致拒赔的后果履行了明确的提示和说明义务。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某男士支付医疗保险金12万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！投保前有过一次良性乳房肿物，我自己都忘了，保险公司却拿这个当借口不赔我的乳腺癌。是律师帮我证明了良性肿物和癌症是两码事，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔需以“因果关系”为前提。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条及相关司法实践，保险公司以未如实告知为由拒赔时，需举证证明未告知病史与保险事故之间存在因果关系。仅以“同一部位”为由主张关联，缺乏充分的医学依据。
良性病变不等于癌前病变。 投保前存在的良性乳房肿物、乳腺增生等，与后续确诊的乳腺癌之间不存在必然的因果关系。保险公司不能将两者简单等同。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 对于投保前未经确诊的良性病变，投保人根据医生建议认为无需告知，不构成“重大过失”。
保险公司的明确说明义务不可忽视。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，相关免责条款对被保险人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因良性病变未告知被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在湖北武汉有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
