在重大疾病保险的理赔实践中，“不符合理赔条件”是保险公司最常用的拒赔理由之一。尤其是对于肿瘤类疾病，保险合同中往往有具体的定义和标准，若达不到相关标准，保险公司可能拒赔。然而，保险合同中对“恶性肿瘤”的定义是否明确？保险公司能否以合同未明确定义的术语为由拒绝赔付？黑龙江佳木斯的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她被诊断为左肾盂肿瘤并接受手术治疗，却被保险公司以“肿瘤未浸润至周围组织”为由，认为其情况“不符合合同约定的恶性肿瘤理赔条件”，拒绝赔付10万元重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
案件背景
某女士是黑龙江佳木斯的一位居民。2020年，她为自己投保了一份重大疾病保险。然而，天有不测风云。2022年，她因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被诊断为“左肾盂肿瘤”，并接受了手术治疗。手术后病理学检查明确诊断为恶性，符合一般医学上对恶性肿瘤的认定。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司的主张是：根据保险合同对“恶性肿瘤”的约定，通常要求经病理学检查明确诊断，且肿瘤需浸润至周围组织或发生远处转移。而某女士的肿瘤“未浸润至周围组织”，因此保险公司认为其情况“不符合合同约定的恶性肿瘤理赔条件”，拒绝赔付10万元保险金。
某女士对此感到万分委屈：自己的肿瘤经病理学检查明确诊断为恶性，难道就因为没有发生浸润，保险公司就可以不赔？她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和合同解释上均存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险合同中“恶性肿瘤”的定义是否明确？保险公司能否以合同未明确定义的“浸润”标准为由拒绝赔付？
第一，合同条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 律师团队指出，保险合同中关于“恶性肿瘤”的定义未明确“浸润”的具体标准，导致解释存在争议。保险公司自行主张肿瘤“未浸润至周围组织”即不符合理赔条件，但合同本身并未对“浸润”的程度或标准作出清晰界定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队强调，保险公司不能以合同中未明确定义的术语来对抗被保险人的合理理赔请求。
第二，医学认定与合同约定不符。 律师团队指出，某女士的肿瘤经病理学检查明确诊断为恶性，且具有潜在侵袭性，符合一般医学上对恶性肿瘤的认定。保险公司的拒赔理由过于苛刻，不符合合同目的。律师团队提交了某女士的术后病理报告，证明其肿瘤明确诊断为恶性，ICD编码属于恶性肿瘤范畴。
第三，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险公司在订立合同时，未对“恶性肿瘤”的认定标准进行明确说明，导致投保人可能无法理解条款的具体含义。保险公司不能以一个模糊的、未作解释的术语来拒绝赔付。
第四，病理诊断是终极标准。 律师团队向法庭强调，只要术后病理明确为恶性肿瘤，且ICD编码属于恶性肿瘤序列，即属于保障范围。影像学的不确定性或保险公司自行设定的额外标准，不能作为拒赔的有效理由。
法院判决
经审理，黑龙江省哈尔滨法院采纳了君审律所的观点。法院认为，保险合同中“恶性肿瘤”的定义存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。保险公司以“肿瘤未浸润至周围组织”为由拒赔，缺乏合同依据和法律依据。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我的肿瘤经病理检查明确诊断为恶性，保险公司却因为合同里没定义清楚的‘浸润’标准就拒赔。是律师帮我证明了，保险公司不能以模糊的合同术语来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
合同条款存在歧义时，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司不能以合同中未明确定义的术语来对抗被保险人的合理理赔请求。
病理诊断是判断肿瘤性质的终极标准。 只要术后病理明确为恶性，且ICD编码属于恶性肿瘤序列，即属于重疾险的保障范围。保险公司不能以自行设定的额外标准（如“是否浸润”）来否定病理诊断的权威性。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对限制被保险人权利的条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该条款对投保人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不符合理赔条件”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从格式条款的不利解释、病理诊断的权威性、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在黑龙江佳木斯有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
