在保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司使用频率最高的拒赔理由之一。然而，并非所有未告知的事项都能成为保险公司合法拒赔的依据。司法实践中，法院对保险公司以“未如实告知”为由行使合同解除权有着严格的限制——保险公司不仅需要证明其已在投保时进行了明确、具体的询问，还需证明未告知的内容足以影响其承保决策，且与保险事故的发生存在直接关联。天津的一位某女士（为保护隐私，化名）就因突发心脏病接受手术治疗后，被保险公司以“投保前未如实告知心律失常就医史”为由，拒绝赔付50万元重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔50万元。
案件背景
2018年，天津的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额50万元。投保时，她在健康告知环节对保险公司提问的“是否患有心脏疾病”等概括性问题作出了回答，顺利通过了核保。2021年，她因突发心脏病接受手术治疗，并向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前曾因“心律失常”在医院有过门诊就诊记录。保险公司据此认定，某女士在投保时未如实告知上述情况，违反了如实告知义务，且“心律失常”与“心脏病”直接相关，因此其未告知行为影响了保险公司的承保决定。据此，保险公司决定解除保险合同并拒绝赔付50万元。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前的心律失常只是轻微的、偶发性的情况，医生也未要求长期治疗，她从未将其视为需要主动告知的严重病史。如今因严重心脏病手术，却被保险公司以一次轻微的就诊记录为由拒赔，她难以接受，遂委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并形成了系统的代理意见。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险公司对“是否患有心脏疾病”的概括性询问，是否构成法律意义上的“明确询问”？某女士未告知的轻微心律失常，是否属于“足以影响承保决策”的重要事实？
第一，保险公司的询问存在瑕疵，未履行明确询问义务。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人仅需对保险人明确询问的事项如实作答。而本案中，保险公司仅以“是否患有心脏疾病”等概括性条款进行询问，未对“心律失常”等具体病症进行明确、具体的提问。这种模糊的询问方式导致投保人无法准确理解需告知的内容范围，保险公司应承担询问不清的不利后果。
第二，未告知内容与保险事故之间无必然因果关系。 律师团队进一步指出，心脏病的成因复杂。某女士本次所患的心脏病主要由其他因素导致，其投保前轻微的、偶发的心律失常病史并非本次心脏病的直接原因。保险公司未能提供充分证据证明未告知的心律失常病史与本次保险事故之间存在直接关联。根据法律规定，保险公司需证明未告知事项对保险事故的发生有“重大影响”，而本案中保险公司未能完成此举证责任。
第三，保险公司未及时行使合同解除权。 律师团队还指出，保险公司在调查得知某女士的心律失常就医史后，未在法定的三十日内行使合同解除权。其拖延至理赔时才以此为由拒赔，已超过法定期限，该行为不符合法律规定。
第四，格式条款的不利解释原则应予适用。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当保险公司以概括性条款进行询问时，应采纳对投保人有利的解释。
法院判决
经审理，天津市法院采纳了君审律所的核心代理意见。法院认为：第一，保险公司的询问事项不够明确，未能就“心律失常”等具体病症进行明确询问，未尽到审慎的询问义务；第二，保险公司未在法定期限内行使合同解除权；第三，保险公司未能提供充分证据证明未告知的轻微心律失常与本次心脏病之间存在直接因果关系。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金50万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因突发心脏病手术，保险公司却因为几年前一次轻微的心律失常就诊就拒赔50万。是律师帮我证明了，投保时保险公司没有明确问，轻微异常与心脏病也没有直接关系，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
投保人的告知义务以保险人的“明确询问”为限。 根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。对于概括性、模糊的询问，投保人难以准确判断告知范围，保险公司应承担询问不清的不利后果。
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须同时证明：未告知的内容属于其明确询问的事项；该事项足以影响其承保决策；且该事项与保险事故之间存在直接影响。
保险公司的合同解除权有法定期限限制。 根据《保险法》第十六条，保险公司知道解除事由后，超过三十日不行使而消灭。保险公司拖延至理赔时才以此为由拒赔，不符合法律规定。
轻微、偶发的健康异常不一定属于“重要事实”。 投保前轻微的、无需长期治疗的健康异常，若与本次保险事故无直接因果关系，不属于足以影响保险公司承保决策的重要事实。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从询问的明确性、因果关系、合同解除权的行使期限等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在天津有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
