在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司能否以此成功拒赔，关键在于其能否证明两点：一是未告知的事项属于“足以影响承保决策的重要事实”；二是该未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。同时，保险公司的合同解除权还受到法定期限的限制——自知道解除事由之日起超过三十日未行使的，解除权消灭。河南驻马店的一位某女士（为保护隐私，化名）就因肾衰竭申请理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知高血压和糖尿病”为由拒赔8.5万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔8.5万元。
案件背景
某女士是河南驻马店的一位居民。2019年，她为自己投保了一份重大疾病保险。2022年，某女士被诊断为肾衰竭，需长期接受透析治疗。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前曾有高血压和糖尿病的就诊记录，但未在投保时如实告知。保险公司据此认为，某女士在投保时未如实告知上述情况，违反了如实告知义务，且高血压和糖尿病是肾衰竭的高危因素，直接影响承保风险评估。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付8.5万元。
某女士对此感到万分委屈：自己在投保时已主动告知了部分健康状况，保险公司并未就相关事项进行充分询问；且自己的高血压和糖尿病病情较轻，并未达到需额外告知的程度。她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与马嘉鸿律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并形成了以下核心代理意见。
第一，保险公司的询问事项不明确。 律师团队指出，投保时保险公司仅以概括性条款询问“是否患有高血压、糖尿病等疾病”，未具体说明询问范围或标准，导致投保人可能无法准确理解需告知的内容。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未尽到明确、具体的询问义务，其概括性询问方式导致投保人难以准确判断告知范围，保险公司应承担询问不清的不利后果。
第二，未告知内容与保险事故之间无直接因果关系。 律师团队指出，尽管肾衰竭可能与高血压和糖尿病有关，但医学上肾衰竭的成因复杂。某女士的病情主要由其他因素导致，保险公司未能提供充分证据证明未告知的高血压和糖尿病与肾衰竭之间存在直接的因果关系。根据法律规定，保险公司需证明未告知事项对保险事故的发生有“重大影响”，而本案中保险公司未能完成此举证责任。
第三，保险公司未及时行使合同解除权。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险人自知悉解除事由之日起超过三十日未行使解除权的，解除权消灭。本案中，保险公司在知悉相关情况后未及时提出解除合同，其拒赔行为不符合法律规定。
第四，格式条款的不利解释原则应予适用。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司以概括性条款进行询问时，应采纳对投保人有利的解释。
第五，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限。 律师团队强调，我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
法院判决
经审理，河南省郑州法院采纳了君审律所的核心代理意见。法院认为：第一，保险公司的询问事项过于笼统，未能明确告知义务的范围；第二，保险公司未能提供充分证据证明未告知的高血压和糖尿病与肾衰竭之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未在法定期限内行使合同解除权。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金8.5万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因肾衰竭需要长期透析治疗，保险公司却因为我有轻度高血压和糖尿病未告知就拒赔8.5万。是律师帮我证明了，投保时保险公司没有明确问，轻度慢性病与肾衰竭也没有直接的因果关系，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
投保人的告知义务以保险人的“明确询问”为限。 根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。对于概括性、模糊的询问，投保人难以准确判断告知范围，保险公司应承担询问不清的不利后果。
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须同时证明：未告知的内容属于其明确询问的事项；该事项足以影响其承保决策；且该事项与保险事故之间存在直接的因果关系。
保险公司的合同解除权有法定期限限制。 根据《保险法》第十六条，保险公司知道解除事由后，超过三十日不行使而消灭。保险公司拖延至理赔时才以此为由拒赔，不符合法律规定。
轻微、常见的慢性病不一定属于“重要事实”。 投保前轻度的、未达到需特殊告知程度的慢性病，若与本次保险事故无直接因果关系，不属于足以影响保险公司承保决策的重要事实。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从询问的明确性、因果关系、合同解除权的行使期限等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河南驻马店有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
