在医疗保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司以此为由拒赔时，必须同时满足两个法定条件：一是未告知的事项属于“足以影响”其承保决策的“重要事实”；二是该事项与保险事故的发生之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。
当保险公司试图将投保人未告知的、与所患重疾并无直接因果关系的慢性病作为拒赔理由时，法律的天平会倾向哪一边？上海的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她确诊肝癌后申请医疗险理赔，却被保险公司以“投保时未如实告知糖尿病病史”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔23万元。
案件背景
2021年，上海的某女士为自己投保了一份百万医疗保险，年保额100万元。投保时，在健康告知环节，某女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。2022年，某女士因右上腹疼痛就医，经详细检查后被确诊为“肝细胞癌（原发性肝癌） ”，随即接受了肝部分切除术和术后介入治疗，累计医疗费用达40余万元。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查调取了某女士投保前（2019年）的体检报告，发现其“空腹血糖”指标略有升高，体检结论提示“血糖升高，建议内分泌科随访”。保险公司据此认为，某女士在投保时未如实告知其既往存在的“血糖异常”或“2型糖尿病”情况，且糖尿病是肝癌的风险因素之一，两者存在关联，因此以“投保时未如实告知2型糖尿病病史”为由，拒绝承担保险责任。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前仅有一次体检血糖偏高，从未被医生明确诊断为糖尿病，她未意识到这需要告知，更不认为这与后来的肝癌有必然联系。在多次沟通无果后，她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷，并构建了系统的代理意见。
第一，医学论证——切断“因果关系”。 律师团队聘请了内分泌科和肝病科专家出具专业意见。专家报告明确指出：单次血糖升高不足以诊断为糖尿病，可能由饮食、压力等多种一过性因素引起。虽然糖尿病是肝癌的众多风险因素之一，但肝癌的主要致病因素包括慢性病毒性肝炎、肝硬化、长期酗酒等。在没有这些主要因素的情况下，将肝癌归因于数年前一次轻微的血糖异常，在医学上无法成立。保险公司的主张犯了“归因谬误”，混淆了群体流行病学关联与个体病例的因果关系。
第二，法律精准打击——否定“重要性”与“明确询问”的缺失。 律师团队指出，一次孤立的、未确诊的血糖指标异常，对保险公司承保百万医疗险的风险评估不构成决定性影响。保险公司无法证明，如果当时告知就一定会拒保或对肝脏责任除外。同时，我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未在投保时对糖尿病病史进行具体、明确的询问，某女士无故意隐瞒的主观故意。如实告知义务不能无限扩大化，不能要求投保人告知每一次微不足道的体检指标波动。
第三，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当“血糖异常”是否属于需要告知的“重要事实”存在解释空间时，应当采纳对被保险人有利的解释。
第四，保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。在本案中，保险公司未能证明其已就“血糖异常未告知可能导致肝癌拒赔”这一后果向某女士履行了明确的提示和说明义务。
法院判决
在上海市法院的审理过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了单次血糖异常与肝癌之间无直接因果关系的事实。法院采纳了以下关键观点：
第一，保险公司未能证明已在投保时就糖尿病病史进行明确询问；第二，一次体检中发现的、未经确诊的、单一的血糖升高指标，不属于需要告知的“重要事实”；第三，保险公司未能证明未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系；第四，保险公司未能证明该事项足以影响其决定是否承保。
因此，保险公司以“未如实告知”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付医疗保险金23万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！一次轻微的血糖偏高，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的肝癌。是律师帮我证明了，体检指标异常不等于疾病，流行病学上的‘风险因素’不等于个案中的‘直接因果关系’，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
区分“异常”与“疾病”：务必区分“体检指标异常”和“已被确诊的疾病”。前者极为常见，后者才是告知的重点。一次孤立的、未确诊的血糖升高，不属于需要告知的“重要事实”。
抓住“因果关系”要害：保险公司以“未如实告知”拒赔，必须同时证明两点：未告知的内容是重要事实；该事实与发生的保险事故有直接的因果关系。两者缺一不可。
不要被“风险因素”吓倒：保险公司常罗列各种医学文献，声称A是B的风险因素。但这对于个体案件而言，证明力非常薄弱，需要专业的医学意见来驳斥。流行病学的统计关联不等于个案中的直接因果关系。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限：我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提：根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。
专业律师可以帮助您依法维权：遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从医学因果关系、重要事实的认定、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在上海有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
