在重疾险的理赔实践中，“先天性疾病免责”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。尤其是涉及心脏瓣膜疾病时，保险公司常以“先天性发育异常”为由拒绝赔付。然而，保险公司仅凭影像学特征就“推断”病因属于“先天性”，其医学依据是否充分？法律对此有严格的限制——保险公司不仅需要证明该疾病确实属于“先天性畸形”，还必须证明其已就该免责条款向投保人履行了法定的明确说明义务。
山东济南的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因心脏瓣膜疾病接受手术后申请理赔，却被保险公司以“先天性二尖瓣发育异常”为由拒赔47万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔47万元。
案件背景
2018年，山东济南的孙女士（为保护隐私，化名）为自己投保了一份重大疾病保险，保额为47万元。2021年，孙女士因活动后心悸、气促等症状入院检查。经心脏超声等详细检查，被诊断为“心脏瓣膜病（具体为二尖瓣重度关闭不全伴主动脉瓣轻度关闭不全）”，心脏已明显扩大，心功能受损。医生建议其必须尽快接受“心脏瓣膜置换术”以挽救心功能。孙女士接受了手术后，向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司受理后，委托第三方调查机构进行了调查，并组织了内部医学顾问审核。随后，保险公司出具了《拒赔通知书》。其拒赔理由为：保险公司医学顾问认为，孙女士所患的心脏瓣膜病（尤其是二尖瓣病变）其形态学特征更符合“先天性二尖瓣发育异常”所致，而非后天性因素（如风湿热、退行性变等）引起。因此，该疾病属于保险合同责任免除条款中约定的“先天性畸形”，保险公司拒绝承担保险责任。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，直面医学争议，引入权威声音——仅凭影像学特征不能绝对区分先天性与后天性病变。 律师团队没有陷入与保险公司医学顾问的“病因争论”，而是直接聘请了国内顶尖的心脏外科和心血管病理学专家，对孙女士的全部病历资料进行会诊。专家团队出具的咨询意见明确指出：仅凭超声影像特征来绝对区分先天性与后天性瓣膜病变是困难且不准确的，尤其是对于成年患者。很多所谓的“先天性发育异常”表现，也可能与后天获得性病变后的重塑有关。更为关键的是，孙女士在本次发病前，从未有过任何心脏疾病的诊断记录或明显症状。其心脏瓣膜病是在成年后（投保后）才首次被发现并达到需要手术的严重程度。从临床医学实践角度，对于一位既往体健、成年后新发现的重度瓣膜病患者，首先应考虑的是后天性因素或特发性因素，而非轻易下“先天性”的诊断。
第二，挑战“先天性”的定性——成年后首次确诊的疾病，不应适用“先天性疾病免责条款”。 律师团队主张，即便该病存在先天发育背景，但其导致严重症状并需要手术治疗的状态，是在保险合同生效后、且被保险人成年后才首次显现的。这符合保险合同保障“在保险期间内罹患重大疾病”的基本含义。
第三，质疑明确说明义务——保险公司未就“成年后首次确诊的先天性疾病”向投保人进行明确说明。 律师团队强调，保险公司对“先天性畸形”这一免责条款，必须在投保时向投保人进行明确说明。尤其需要说明的是，对于那些在成年后才首次确诊的疾病，即使医生推测其病因可能源于先天，是否也同样免责？保险公司未能证明其就这一扩大化的、极其严苛的解释向孙女士进行了清晰说明。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 律师团队主张，对“先天性畸形”这一免责条款的解释发生争议时，应当作出有利于被保险人的解释——应将其限缩解释为“出生时或婴幼儿期即已存在并表现的严重畸形”。
法院判决
济南市某区人民法院经审理，尤其认真审视了双方的专业意见后，作出认定：第一，保险公司未能提供充分证据证明孙女士所患心脏瓣膜病确属“先天性畸形”；第二，保险公司未能证明其已就“先天性畸形”免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务；第三，孙女士的疾病系成年后首次确诊并需要手术治疗，符合重疾险的保障目的。
最终，法院判决保险公司向孙女士支付重大疾病保险金47万元。
拿到判决书后，孙女士感慨道：“感谢君审律师！我因心脏瓣膜病做了手术，保险公司仅凭超声影像就推断是‘先天性’拒赔。是律师帮我证明了，成年后首次确诊的疾病，保险公司不能仅凭推断就认定为‘先天性’免责，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“先天性疾病”的认定不能仅凭推断。 保险公司仅凭超声影像学特征就“推断”病因属于“先天性”，其医学依据是否充分存在重大疑问。成年后首次确诊的疾病，不应轻易被认定为“先天性畸形”。
保险公司的“明确说明义务”不可推卸。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就“先天性畸形”免责条款的概念、范围及法律后果向投保人进行具体、明确的说明，该免责条款对投保人不产生法律效力。
成年后首次确诊的疾病，不应适用“先天性疾病免责条款”。 即便疾病存在先天发育背景，但其导致严重症状并需要手术治疗的状态，是在保险合同生效后、且被保险人成年后才首次显现的，符合保险合同保障“在保险期间内罹患重大疾病”的基本含义。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“先天性疾病”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从医学证据的权威性、保险公司的说明义务、格式条款的不利解释等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在山东济南有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
