在医疗保险的理赔实践中，“先天性疾病免责”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。当被保险人因“漏斗胸”接受手术治疗后申请理赔时，保险公司常以“该疾病属于先天性畸形”为由拒绝赔付。然而，保险公司仅凭一个“先天性”的医学标签就能完全免责吗？法律对此有严格的限制——保险公司必须证明其已就该免责条款向投保人履行了法定的明确说明义务，否则该条款对投保人不产生法律效力。
广东阳春的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她为孩子投保学平险后，孩子因漏斗胸住院手术，却被保险公司以“先天性疾病属于免责范围”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔2万元。
案件背景
2023年9月，广东阳春的一位母亲为其未成年子女投保了一份“学生平安保险”，附加住院医疗保障。2024年7月，孩子因时常感到胸闷、心悸、运动耐力下降前往医院检查，经胸部CT等详细检查，被诊断为“漏斗胸”，且心电图提示心律失常、肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。医生认为其症状与胸部畸形压迫心脏和肺有关，建议进行“漏斗胸矫形术”以改善功能。孩子接受了手术治疗，产生医疗费用3.7万余元，医保报销后个人仍需承担2.6万余元。
出院后，某女士向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。保险公司出具《拒赔通知书》，引用合同免责条款：“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”引起的医疗费用，保险公司不承担保险责任。保险公司认为，“漏斗胸”是一种胸壁先天性发育畸形，依据ICD-10疾病编码认定属于责任免除范围，因此拒绝赔付。
某女士对此感到万分委屈：孩子因漏斗胸出现胸闷、心悸等实际症状，接受手术是为了改善心肺功能，这分明是治病，保险公司怎么能因为一个“先天性”的医学标签就拒赔？她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师、肖园律师与马嘉鸿律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，锁定关键突破口——保险公司未尽到法定的“明确说明义务”。 律师团队发现，该学平险通过电子渠道完成投保，家长仅通过“点击同意”形式确认投保。保险公司未对免责条款（如“先天性疾病”）进行充分提示和解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队主张，保险公司必须证明其已明确、具体地向投保人说明“漏斗胸”属于免责的先天性畸形，且即使成年后因该畸形导致功能障碍而进行治疗也同样免责。保险公司无法提供任何证据证明其履行了这一说明义务。
第二，论证“先天性”不等于“必然免责”——限制免责条款的适用范围。 律师团队承认医学上认为漏斗胸具有先天性因素，但策略是限制该免责条款的适用范围。律师团队重点强调，孩子此次就医和手术的直接原因是其在少年时期新出现的胸闷、心悸等症状，治疗目的是为了改善和恢复心肺功能。保险公司仅凭ICD-10编码认定免责，却未提供权威医学鉴定证明该疾病属于必须免责的范畴，证据链存在重大漏洞。律师团队还论证，“先天性畸形”属于医学专业术语，保险公司未提供ICD-10文件作为合同附件，普通投保人无法理解其具体范围，条款存在歧义，依法应作有利于当事人的解释。
第三，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队主张，对该免责条款应作限缩解释，主要适用于在婴幼儿期或儿童期早期就发病并需治疗的严重先天性畸形，而不应适用于青春期才出现症状并需手术矫正的情况。
第四，精准计算理赔金额。 律师团队驳斥了保险公司“扣除自费部分”的主张，依据《保险法司法解释三》第十九条，强调保险公司未举证非医保费用的不合理性，法院应全额支持合理医疗支出。
法院判决
在广东省广州市某区人民法院的审理过程中，君审律师团队的有力论证获得了法院的支持。法院认为：第一，保险公司未能充分举证证明其就“先天性畸形”免责条款的概念、范围及法律后果，特别是针对“漏斗胸”这一具体疾病是否免责，向投保人履行了明确的提示和说明义务；第二，该免责条款因未尽到明确说明义务而对投保人不产生法律效力；第三，根据《保险法》第三十条的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。
最终，法院判决保险公司向某女士支付医疗保险金18,440.96元（全额支持合理理赔款），并承担全部诉讼费用。诉讼前保险公司拒赔金额为0元，律师介入后成功追回全部合理理赔款。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！孩子因漏斗胸出现胸闷、心悸，医生建议手术改善心肺功能，保险公司却以‘先天性疾病’为由拒赔。是律师帮我证明了，‘先天性’不等于‘必然免责’，保险公司未尽到明确说明义务就不能用免责条款拒赔，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“先天性”不等于“必然免责”。 保险公司能否以“先天性疾病”为由拒赔，关键在于其是否履行了法定的明确说明义务。如果保险公司在投保时未就免责条款的概念、范围及法律后果向投保人进行具体、明确的说明，该免责条款对投保人不产生法律效力。
保险公司的“明确说明义务”不可推卸。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款的说明必须具体、明确。电子投保中仅以“点击同意”形式要求投保人确认，而未对免责条款进行充分提示和解释的，法院认定该免责条款无效。
区分“先天性疾病”与“后天表现”。 “漏斗胸”虽在医学上具有先天性因素，但若症状在投保后才出现并需要手术治疗以改善功能，保险公司不应一律以“先天性”为由拒赔。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
投保时注意免责条款的提示和说明。 投保时应留意保险公司是否就免责条款进行了足以引起注意的提示（如加粗、加黑、弹窗），并要求确认已阅读。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“先天性疾病”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从保险公司的明确说明义务、格式条款的不利解释等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在广东阳春有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
