颅内血管病变，无论是脑动脉瘤、海绵状血管瘤还是脑血管畸形，只要发展到需要开颅手术干预的阶段，对患者来说都是重大的生命威胁。然而，在重疾险理赔中，当被保险人因颅内病变接受开颅手术后申请理赔时，保险公司常以“属于先天性疾病免责”以及“不属于合同约定的良性脑肿瘤”为由拒绝赔付。
河北保定的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。他在体检或突发症状后经检查发现脑血管畸形，并接受了开颅手术治疗，却因诊断名称“不完全符合”合同字面描述，被保险公司以双重理由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔13万元。
案件背景
河北保定的某男士几年前为自己投保了一份重大疾病保险，保额13万元。保险合同约定，“良性脑肿瘤”属于重大疾病保障范围。然而，天有不测风云。保险期间内，他因突发剧烈头痛、恶心呕吐等症状就医，经头颅CT及脑血管造影等详细检查，被诊断为“脑血管畸形”，且因病变位置特殊、出血风险极高，医生建议立即实施开颅手术切除。某男士接受了开颅手术治疗，手术顺利，但住院及手术费用巨大。
出院后，某男士向保险公司提交了重疾险理赔申请。他认为，自己因颅内病变接受了开颅手术，手术风险高、创伤大，完全符合重大疾病保险的保障范围。
保险公司的拒赔逻辑
然而，保险公司的审核结论让他无法接受：拒赔。
保险公司给出了两项拒赔理由：
第一，“先天性疾病免责”。 保险公司认为，脑血管畸形是胚胎发育异常导致的疾病，属于“先天性疾病”范畴。根据保险合同责任免除条款的约定，“先天性疾病、遗传性疾病”不属于保险责任范围，因此不予赔付。
第二，“不属于良性脑肿瘤”。 保险公司同时认为，脑血管畸形是一种脑血管性疾病，属于脑血管发育异常范畴，而非合同约定的“良性脑肿瘤”。合同对“良性脑肿瘤”的理赔通常有明确的具体定义，而脑血管畸形不在其列，因此不符合理赔条件。
某男士对此感到万分委屈：自己因颅内病变做了开颅手术，在鬼门关前走了一遭，难道就因为“先天性”三个字和病名不完全匹配，保险就白买了？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均存在重要的法律抗辩空间。
第一，保险公司对“先天性疾病免责条款”未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，“先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性，普通投保人难以对其概念、内容等有准确的理解。保险公司在以概括性医学概念“先天性疾病”作为免责条款时，不仅要就免责条款对投保人履行明确说明义务，还应当就“先天性疾病”的具体指向，比如概念、种类、具体疾病以及免责后果等内容作出明确说明。在本案中，保险合同未对“先天性疾病”给出明确定义，且未明确列举脑血管畸形是否免责。保险公司也未能提供证据证明其在投保时已就“脑血管畸形”属于免责范围向某男士作出了明确的提示和说明。因此，该免责条款对某男士不产生法律效力。
第二，脑血管畸形在医学上常被归类为良性肿瘤范畴。 律师团队指出，脑血管畸形虽然病因可能具有先天性因素，但其在医学上常被归类为良性肿瘤范畴，其治疗方式和风险与良性脑肿瘤相似。某男士接受了开颅手术治疗，而开颅手术本身就证明了疾病的严重性和治疗的重大性。律师团队收集了某男士的医疗记录、保险合同及神经外科专家意见，证明脑血管畸形属于良性脑肿瘤范畴。
第三，合同条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”律师团队指出，保险公司所提供的格式条款中关于“先天性疾病”和“良性脑肿瘤”的定义含糊不清，导致合同双方对于该定义文意理解上产生严重分歧时，应当作出对格式条款提供者不利的解释。免责条款未明确涵盖脑血管畸形，存在歧义。
第四，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
法院判决
在河北省保定市法院的审理中，君审律师团队重点论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，以及脑血管畸形在医学上应纳入良性脑肿瘤保障范围的观点。法院采纳了君审律师的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明脑血管畸形必然属于免责范围；第二，免责条款未明确涵盖脑血管畸形，存在歧义，应作出有利于被保险人的解释；第三，被保险人因颅内病变接受开颅手术治疗，其疾病性质、严重程度及所接受的治疗方式符合重大疾病保险的保障目的。
最终，法院判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金13万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我因脑血管畸形做了开颅手术，保险公司却以‘先天性疾病’和‘不属于良性脑肿瘤’双重理由拒赔。是律师帮我证明了，免责条款不是保险公司随便写就能用的，必须让投保人看明白、听清楚才算数。拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“先天性疾病免责条款”并非绝对有效。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有“明确说明义务”，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，或者该条款的适用显失公平，投保人完全有可能通过法律途径获得赔付。
免责条款必须明确具体。 “先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性，普通投保人难以对其概念、内容等有准确的理解。保险人以概括性医学概念“先天性疾病”作为免责条款时，不仅要就免责条款履行明确说明义务，还应当就“先天性疾病”的具体指向，比如概念、种类、具体疾病以及免责后果等内容作出明确说明。
脑血管畸形在医学上常被归类为良性肿瘤范畴。 其治疗方式和风险与良性脑肿瘤相似，应纳入保障范围。保险公司不能仅凭“先天性”三个字就一刀切拒赔。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“先天性疾病”或“不属于良性脑肿瘤”被拒赔的颅内病变开颅手术案件，不要轻易放弃。专业律师可以从免责条款的明确说明义务、格式条款的不利解释、医学分类证据等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河北保定有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
