在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，这一拒赔理由的适用有着严格的法律边界——保险公司不仅要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在直接的因果关系。当保险公司试图将一项与本次理赔疾病毫无关联的轻微既往症状作为拒赔理由时，其主张很可能无法得到法院的支持。
河北三河的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因不稳定性心绞痛接受冠状动脉支架植入手术后申请理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知偶发性头晕症状”为由拒赔15万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔15万元。
案件背景
几年前，河北三河的F女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，保额15万元。投保时，在健康告知环节，F女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，F女士因突发剧烈胸痛被紧急送医，经冠状动脉造影检查，被确诊为“不稳定性心绞痛”，且冠脉存在严重狭窄。医生立即为其植入了冠状动脉支架，手术顺利。出院后，F女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，F女士在投保前曾因“偶发性头晕”有过一次门诊就诊记录。保险公司据此认为，F女士在投保时未如实告知上述情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付15万元。
F女士对此感到万分委屈：自己投保前的一次偶发性头晕，医生从未明确诊断为任何严重疾病，也未建议任何治疗。她从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来的不稳定性心绞痛有必然联系。她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，切断因果关系链——偶发性头晕与不稳定性心绞痛之间无任何直接关联。 律师团队指出，头晕是一种极为常见的非特异性症状，可由数十种良性疾病或生理状态（如疲劳、低血压、颈椎问题、耳石症等）引起，与冠状动脉粥样硬化的发生之间没有直接的病理联系。保险公司将一次孤立的、原因不明的偶发性头晕与严重的心血管事件强行关联，完全缺乏基本的医学证据支持。
第二，未告知事项不属于“重要事实”。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险公司才可以免除赔偿责任。一次孤立的、未确诊的偶发性头晕，对保险公司承保重疾险的风险评估不构成决定性影响，不属于法律意义上的“重要事实”。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“头晕未告知可能导致心绞痛拒赔”的法律后果向F女士履行了明确的提示和说明义务。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “头晕”这一症状的含义存在解释空间，按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了偶发性头晕与不稳定性心绞痛之间无直接因果关系的事实，以及保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策的问题。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明未告知的偶发性头晕与不稳定性心绞痛之间存在直接的因果关系；第二，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向F女士支付重大疾病保险金15万元。
拿到判决书后，F女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的头晕，连医生都没确诊是什么病，保险公司却拿这个当借口不赔我的心脏手术。是律师帮我证明了，普通的头晕和心绞痛是两码事，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足法定条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项与保险事故之间存在直接的因果关系，且该事项“足以影响”其承保决策。二者缺一不可。
偶发性、非特异性症状不等于拒赔理由。 一次孤立的、未经确诊的偶发性症状，与后发的严重疾病之间若无直接因果关系，保险公司不能以此为由拒赔。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、重要性原则等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河北三河有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
