在重大疾病保险的理赔纠纷中，将早期癌症排除在“重度恶性肿瘤”保障范围之外，是保险公司最常使用的拒赔策略之一。特别是针对乳腺癌，部分保险公司以“病理分期为Ia期、未达重疾标准”为由，拒绝按重疾标准全额赔付，仅同意按“轻症”比例赔付甚至直接拒赔。然而，当被保险人已确诊浸润性乳腺癌并接受了规范治疗时，保险公司能否仅凭“分期较早”这一理由就拒绝承担保险责任？
山东枣庄的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她确诊乳腺癌后申请理赔，却被保险公司以“病理分期为Ia期，未达到合同约定标准”为由拒赔14.2万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔14.2万元。
案件背景
2020年，山东枣庄的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额14.2万元。保险合同约定，恶性肿瘤属于保障范围。然而，天有不测风云。2022年，某女士因身体不适就医，经病理活检被明确诊断为“乳腺癌”，病理分期为Ia期（T1N0M0），并接受了保乳手术和术后辅助治疗。
确诊后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。她认为，自己确诊了浸润性乳腺癌并接受了规范治疗，应当属于重大疾病保障范围。
保险公司的拒赔逻辑
然而，保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司认为，虽然合同未明确将I期乳腺癌列为除外责任，但参照合同中对I期甲状腺癌和前列腺癌的除外约定，I期乳腺癌也不应获得赔付。保险公司主张，乳腺癌Ia期“未达到重大疾病标准”，仅同意按“轻症”比例赔付甚至拒赔，拒绝按重疾标准全额赔付14.2万元。
某女士对此表示异议，认为乳腺癌与甲状腺癌、前列腺癌的生物学行为和治疗方法完全不同，不能简单类比。在多次沟通无果后，她委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，条款明确性原则——保险合同未明确将I期乳腺癌列为除外责任。 律师团队指出，保险合同仅明确将“TNM分期为I期的甲状腺癌和前列腺癌”列为除外责任，并未提及乳腺癌。保险公司试图通过类推适用的方式将I期乳腺癌也排除在外，违反了合同条款的明确性原则——合同未明确排除的保障范围，保险公司不得自行扩大解释。
第二，医学专业性认定——乳腺癌的治疗方式和预后与其他癌症存在显著差异。 律师团队收集了某女士的病理报告、治疗记录，并邀请肿瘤科专家出具专业意见。专家论证明确指出：I期乳腺癌虽然分期较早，但仍然需要接受保乳手术、辅助放化疗或内分泌治疗等积极治疗，其治疗复杂性和对身体的影响远超甲状腺癌等低度恶性肿瘤。乳腺癌与甲状腺癌、前列腺癌的生物学行为和治疗方法完全不同，不能简单类比。
第三，合同目的解释——重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障。 律师团队强调，不应将技术性要求凌驾于保障目的之上。某女士已确诊浸润性乳腺癌并接受了规范治疗，其疾病严重程度和治疗费用完全符合重疾险的保障本质。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队主张，当合同条款是否将I期乳腺癌排除在保障范围之外存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》的相关规定，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准……健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”从医学角度看，Ia期乳腺癌虽属早期，但仍为浸润性癌，与“原位癌”有本质区别，需要接受规范化治疗，完全符合恶性肿瘤的通行诊断标准。律师团队还援引了《健康保险管理办法》第二十二条确定的“合理医疗服务原则”，主张保险公司不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
第六，参照《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，早期浸润性乳腺癌符合“恶性肿瘤——重度”的范畴。 虽然2020版新规将TNM分期为I期的甲状腺癌从“重度”中剔除，但并未将Ia期乳腺癌剔除。乳腺癌的治疗方式和预后风险与其他癌症不同，不能简单类比。
法院判决
在山东省青岛法院的审理过程中，君审律师团队通过严谨的法律论证和扎实的证据链，彻底驳斥了保险公司的不合理拒赔理由。法院采纳了君审律师的代理意见。
法院认为：第一，保险合同未明确将I期乳腺癌排除在保障范围外；第二，乳腺癌的治疗方式和预后风险与其他癌症不同，不能简单类比；第三，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释；第四，根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
因此，保险公司以“病理分期Ia未达标准”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金14.2万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确诊了乳腺癌并接受了规范治疗，保险公司却因为分期较早、属于Ia期就拒赔14.2万元。是律师帮我证明了，早期浸润性乳腺癌也是恶性肿瘤，保险公司不能用一个模糊的‘未达标准’来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
早期浸润性乳腺癌属于重大疾病保障范围。 Ia期乳腺癌虽属早期，但仍为浸润性癌，与“原位癌”有本质区别，需要接受手术及术后辅助治疗，完全符合恶性肿瘤的通行诊断标准。保险公司不能以“分期较早”为由拒绝按重疾标准赔付。
保险合同未明确排除的保障范围，保险公司不得自行扩大解释。 如果保险公司希望将某种疾病排除在保障范围之外，必须在合同中明确列明。通过“类推适用”其他疾病的除外约定来拒赔，违反了合同条款的明确性原则。
格式条款存在歧义时，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“病理分期未达标准”被拒赔的早期癌症案件，不要轻易放弃。专业律师可以从合同条款的明确性原则、不利解释原则、通行医学诊断标准等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在山东枣庄有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
