在医疗保险理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。然而，保险公司以此为由拒赔时，需承担严格的举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限，即我国采纳的是询问告知主义。保险公司不仅需要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在直接的因果关系。
辽宁庄河的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她确诊食管恶性肿瘤后申请医疗险理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔12万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔12万元。
案件背景
几年前，辽宁庄河的某女士为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，在健康告知环节，某女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因进行性吞咽困难等症状就医，经胃镜及病理活检，被明确诊断为“食管恶性肿瘤”，随即住院接受了手术治疗。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前曾因“慢性胃炎”有过门诊就诊记录，或有过某项健康指标异常。保险公司据此认定，某女士在投保时未如实告知上述情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付12万元。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前的慢性胃炎仅为一次普通的消化系统疾病，医生从未明确诊断为严重疾病，也未建议任何治疗。她从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来的食管恶性肿瘤有必然联系。她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与肖园律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，慢性胃炎与食管恶性肿瘤之间不存在直接的因果关系。 律师团队向法庭提交了医学文献，指出慢性胃炎是胃部的炎症性疾病，而食管恶性肿瘤是食管鳞状上皮或腺上皮的恶性增生，两者在解剖位置和病理机制上完全不同。保险公司将投保前一次普通的慢性胃炎就诊记录与食管癌强行关联，缺乏基本的医学常识支撑。在司法实践中，已有大量判决认定，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。
第二，保险公司需证明未告知的事项“足以影响”其承保决策。 对于投保前的一次普通慢性胃炎就诊，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保，而不会因此拒保整个医疗险合同。保险公司未能提供其内部核保规则证明该胃炎记录会导致拒保，因此该未告知事项不满足“足以影响承保决策”的法律标准。
第三，投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国采纳的是询问告知主义。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。在本案中，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就“慢性胃炎”这一具体事项向某女士作出了明确、具体的询问。
第四，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“未如实告知”的法律后果向某女士履行了明确的提示和说明义务。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 某女士的食管恶性肿瘤是根据通行的医学诊断标准（胃镜及病理活检）明确确诊的，保险公司不得以投保前存在与食管癌无直接因果关系的慢性胃炎为由拒绝赔付。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了慢性胃炎与食管恶性肿瘤之间无直接因果关系的事实。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明未告知的慢性胃炎与食管恶性肿瘤之间存在直接的因果关系；第二，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付医疗保险金12万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的慢性胃炎，医生都说没什么大问题，保险公司却拿这个当借口不赔我的食管癌。是律师帮我证明了，胃炎和食管癌是两码事，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响” 其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国采纳的是询问告知主义。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
不同器官、不同系统的疾病之间若无医学关联，不能构成拒赔理由。 保险公司不能将投保前一次普通的胃炎就诊记录与食管癌强行关联。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、明确询问义务、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在辽宁庄河有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
