在重大疾病保险的理赔纠纷中，以“治疗方式不符”为由拒赔，是心血管疾病领域最常见的争议之一。许多保险合同将“主动脉手术”的理赔标准，严格限定为“已实施开胸或开腹手术”。这种条款实质上是对治疗方式的限制，而非对疾病本身的定义。随着血管介入治疗成为主动脉夹层的首选疗法，将创伤更小、效果更好的微创手术排除在理赔范围之外，是否符合医学发展趋势和保险合同的公平原则？
北京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因腹腔干主动脉夹层接受了主动脉支架植入术，却被保险公司以“未进行开腹手术，不符合合同约定标准”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔18万元。
案件背景
2021年，北京的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额18万元。保险合同约定，主动脉手术属于保障范围，但要求“实施开胸或开腹进行的主动脉切除、移植、修补或置换手术”。然而，天有不测风云。2022年，她因突发剧烈腹痛就医，被诊断为“腹腔干主动脉夹层”，并接受了主动脉支架植入术（一种微创介入治疗）。
出院后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。她认为，自己患的是主动脉夹层这一急危重症，接受的治疗是挽救生命的最佳手段，理应获得赔付。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。保险公司认为，根据合同条款，必须实施开胸或开腹手术才能认定为主动脉手术，而支架植入术属于介入治疗，不符合手术要求。
某女士对此表示异议，认为主动脉支架植入术是治疗主动脉夹层的现代标准疗法，其风险和技术要求甚至高于传统开腹手术。在多次沟通无果后，她委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，“治疗方式”不应成为“重大疾病”的认定依据。 律师团队指出，最高人民法院公报案例已确立重要裁判规则：治疗方式不应成为重大疾病的认定依据和标准。保险人对疾病治疗方式的约定，排除了被保险人依法享有的对疾病治疗方式的选择权，不符合医学的发展规律。重大疾病保险的核心保障对象是“重大疾病”本身，而非特定的手术方式。保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。
第二，血管介入治疗是现代医学的重要进展，其技术难度和风险程度不低于传统开腹手术。 律师团队收集了某女士的病历资料、影像学检查报告、手术记录，并邀请心血管专家出具专业意见，证明主动脉夹层的严重性和支架植入术的治疗价值。律师强调，主动脉支架植入术已成为许多心血管疾病的首选治疗方法。随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术已被介入手术所取代。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。
第三，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 律师团队援引《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条的规定，指出保险公司在制定保险条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不能设置违背一般医学标准的给付条件，疾病诊断标准要符合通行的医学标准，并顺应医疗技术发展的趋势。某女士的主动脉夹层属于高危重症，介入治疗是当前医学实践中合理且有效的治疗途径。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当“主动脉手术”是否包含支架植入术存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在北京市法院的审理过程中，君审律师团队的有力论证获得了法院的支持。法院采纳了以下关键观点：主动脉支架植入术是治疗主动脉夹层的有效方法，其技术含量和风险程度符合重大疾病特征；保险条款未能随医学技术进步及时更新，不应成为拒赔的理由；根据保险法的公平原则和不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金18万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因主动脉夹层接受了支架植入术，医生说这是最先进的治疗方法，保险公司却因为没有开腹就拒赔18万元。是律师帮我证明了，重大疾病保障的是疾病本身，而不是某种特定的手术方式，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“治疗方式”不应成为“重大疾病”的认定依据。 保险合同将主动脉手术的理赔标准限定为“开胸或开腹手术”，实质上是以治疗方式限缩了疾病范围，排除了被保险人选择更优治疗方式的权利。根据《保险法》第十九条，该类条款因排除被保险人依法享有的权利而无效。被保险人有权根据自身病情和医学发展选择最适合的治疗方式。
血管介入治疗是现代医学治疗主动脉夹层的标准方法。 主动脉支架植入术的技术难度和风险程度不低于传统开腹手术。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准并顺应医学发展趋势。 根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。当“主动脉手术”是否包含支架植入术存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未达给付标准”被拒赔的主动脉夹层案件，不要轻易放弃。专业律师可以从格式条款的效力、保险公司的说明义务、通行医学诊断标准等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
