在保险理赔的司法实践中，保险公司常以“诊断方式不合规”为由，将本应覆盖的保障拒之门外。尤其是当被保险人仅通过穿刺细胞学检查确诊恶性肿瘤，而未进行组织病理学检查时，“诊断标准”便常常成为保险公司拒赔的托词。
当“诊断标准争议”与“未如实告知”这两大拒赔理由同时出现时，被保险人的维权之路往往更加艰难。北京的一位某女士（为保护隐私，化名，委托律师为李鹏律师与夏越颖律师）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔40万元。
案件背景
2019年，北京的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额40万元。然而，天有不测风云。2022年，她在体检中发现甲状腺结节，经穿刺细胞学检查，被确诊为“甲状腺乳 头状癌”，并接受了甲状腺全切手术。
确诊后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而，保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司给出了双重拒赔理由：
第一，“诊断方式不符”。 保险公司认为，合同要求提供的是组织病理学诊断报告，而穿刺细胞学检查不属于合同约定的确诊方式，因此“不符合理赔标准”。
第二，“未如实告知”。 保险公司又翻查历史记录，声称某女士在2018年曾有“乙型肝炎病毒携带者且肝功能异常”的诊断，指控其在投保时未告知，违反了如实告知义务，意图援引《保险法》第十六条解除合同并仅退回保费。
某女士对此感到万分委屈：穿刺检查是甲状腺癌的常规确诊方法，且乙肝携带与甲状腺癌毫无关联。在多次沟通无果后，她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的双重拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，论证“细胞学检查”的医学权威性与合同效力。 律师团队邀请内分泌专家出具专业意见，明确指出穿刺细胞学检查是甲状腺癌标准且常规的诊断方法，具有充分的医学依据。同时强调，保险合同并未明确排除细胞学检查的证明效力，不能因诊断方式不同就否定恶性肿瘤的确诊事实。
第二，切断“因果关系”——乙肝携带与甲状腺癌无关。 律师团队邀请感染科专家出具专业意见，明确指出乙肝病毒携带与甲状腺癌的发生无任何医学上的因果关系。即使投保时未告知乙肝携带情况，该事项也不会影响保险公司对甲状腺癌理赔责任的认定。
第三，突破“告知义务”边界。 律师团队指出，乙肝病毒携带并非传统意义上的需要告知的重大疾病，且保险公司在投保时未能证明已就此进行了明确、具体的询问。根据《保险法》第十六条的询问告知原则，保险公司未作询问的事项，投保人没有主动告知的义务。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当“病理诊断”是否包含细胞学检查存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在诉讼阶段，律师团队凭借扎实的证据链与法律逻辑，迫使保险公司放弃合同解除主张，并承认甲状腺癌的理赔责任。在北京市法院的审理过程中，法院采纳了君审律师的代理意见：
第一，穿刺细胞学检查是甲状腺癌的常规诊断方法，符合医学实践标准，不能因此否定恶性肿瘤的确诊事实。
第二，乙肝病毒携带与甲状腺癌无因果关系，不影响保险事故的认定。
第三，保险公司未能证明已就乙肝病毒携带情况进行明确询问，不能以此为由解除合同。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金40万元，并驳回保险公司解除合同的主张，确保客户后续保障权益不受影响。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我通过穿刺确诊了甲状腺癌，保险公司却说‘诊断方式不合规’；又说我多年前的乙肝携带未告知。是律师帮我证明了，细胞学检查就是权威诊断，乙肝携带也与甲状腺癌无关，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
穿刺细胞学检查是甲状腺癌的标准诊断方法。 保险公司不能仅因被保险人通过穿刺确诊，就否认恶性肿瘤的诊断效力。细胞学检查在临床实践中具有充分的医学依据和权威性。
“未如实告知”拒赔须以“因果关系”为前提。 乙肝病毒携带与甲状腺癌的发生无任何因果关系。即使投保时未告知乙肝携带情况，该事项也不会影响保险公司对甲状腺癌理赔责任的认定。保险公司未作询问的事项，投保人没有主动告知的义务。
保险公司的格式条款解释不得违背医学实践。 当保险公司对“病理诊断”的范围作出限缩解释时，应当依据《保险法》第三十条的不利解释原则，采纳对被保险人有利的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“诊断方式不符”或“未如实告知”被拒赔的甲状腺癌案件，不要轻易放弃。专业律师可以从医学诊断的权威性、因果关系、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
