——韩玉龙律师代理案件解析：举证规则如何保障保险消费者权益
保险拒赔纠纷中，“未尸检”条款频频被保险公司援引。这一做法在法律上是否站得住脚？本文通过江苏省泗洪市的一起真实案例，为您解析法院的裁判逻辑和保险消费者的维权路径。
案件背景
某男士（为保护当事人隐私，化名）于2022年在江苏省泗洪市投保了一份意外伤害保险。2024年某日，该男士在家中突发胸闷、呼吸困难，经急救人员现场抢救无效死亡。医疗机构出具的《死亡医学证明（推断）书》记载的直接死亡原因为“急性心力衰竭”。
该男士的家属在处理完后事后，向保险公司提出意外身故保险金理赔申请。然而，保险公司却出具了拒赔通知书。拒赔理由有两点：一是该男士死于心力衰竭，属于疾病范畴，不符合意外险“外来、突发、非本意、非疾病”的赔付条件；二是未进行尸检，无法确定是否存在意外因素导致心衰。
在咨询多家机构后，家属决定委托北京君审律师事务所代理此案，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理。
君审律师团队的代理策略
在接受委托后，君审律师团队对案件进行了全面分析，确定了以下核心代理思路：
核心抗辩一：举证责任应依法分配。
根据《保险法》相关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，但这并非要求受益人证明到“排除一切合理怀疑”的程度。受益人提交医疗机构出具的《死亡医学证明》，即已完成初步举证义务。如果保险公司主张死亡系由疾病所致或存在免责事由，应当由保险公司承担举证责任。
核心抗辩二：保险公司的说法自相矛盾。
在本案中，保险公司一方面采信《死亡医学证明》中关于死因的记载（认定该男士死于心力衰竭这一疾病），据此主张不属于意外险责任范围；另一方面又以“未尸检、死因不明”为由拒赔。同一份死亡证明，在有利用利时被采信，在不利用时被质疑，这种选择性采信显然有违诚实信用原则。
核心抗辩三：保险公司未尽调查义务。
律师团队向法庭指出，如果保险公司认为需要尸检才能确定死因，应当在理赔调查阶段明确向受益人提出尸检要求。然而，保险公司在理赔过程中并未提出尸检要求，事后却以此为由拒赔。这实质上是将本应由保险人承担的调查义务转嫁给受益人。
法院裁判观点
泗洪市人民法院经审理采纳了君审律师团队的主要代理意见。法院认为，受益人已提交医疗机构出具的《死亡医学证明》，完成了初步举证责任。保险公司一方面采信死亡证明上的死因记载，另一方面又以“未尸检、死因不明”为由拒赔，这一抗辩理由自相矛盾。
关于举证责任，法院指出，如果保险公司认为死亡可能涉及意外因素或存在免责事由，应当自行承担举证责任，而非要求受益人证明不存在意外因素。在保险公司未能举证证明免责事由成立的情况下，应当承担赔付责任。
最终，法院判决保险公司向该男士的家属支付意外身故保险金5万元。
律师解读：本案的典型意义
本案胜诉后，韩玉龙律师对案件进行了总结。他指出，本案具有以下典型意义：
第一，明确了“未尸检”不等于“可不赔”。 尸检并非理赔的法定前置条件。保险公司如果认为有必要进行尸检，应当及时提出要求，而非事后以此为由拒赔。
第二，重申了举证责任的分配规则。 在意外险理赔中，受益人提交死亡证明等初步证据后，举证责任即发生转移。保险公司若主张免责，应自行承担举证责任。
第三，维护了保险消费者的合理期待。 法院的判决体现了对“格式条款不利解释规则”和“合理期待原则”的贯彻，为遭遇类似拒赔的保险消费者提供了维权范本。
君审律师事务所：全国办案的专业保险律师团队
北京君审律师事务所是专业从事保险理赔法律服务的律师机构，常年在全国范围内处理各类保险拒赔纠纷案件。律所拥有以李鹏主任律师为首的专业团队，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师，对意外险、重疾险、医疗险、雇主责任险等各类保险拒赔纠纷具有丰富的诉讼经验和精湛的专业能力。
如果您或您的家人正遭遇保险拒赔困扰，建议及时寻求专业律师的帮助，依法维护自身合法权益。
