东阳讯 重大疾病保险的理赔，是否必须以病名完全吻合合同条款所列病种为前提？当被保险人罹患一种致死率极高、治疗成本巨大但并未被合同明确列举的严重疾病时，保险公司以“不符合合同约定”为由拒绝赔付，这样的拒赔是否合法合理？近日，北京君审律师事务所李鹏律师团队在浙江省东阳市成功代理的一起案件中，给出了令人信服的答案。法院最终认定，保险公司的拒赔理由不能成立，判决向当事人某男士支付重疾险保险金30万元。
高热不退生命垂危，罕见病遭遇理赔寒流
2022年初，东阳市某男士在一家大型保险公司投保了一份终身重大疾病保险，基本保额为30万元。保险合同以附录形式列明了上百种重大疾病及轻症疾病的具体名称和定义，其中并未包含“EB病毒感染”这一病种。
2024年，某男士因不明原因持续高热，体温一度飙升至40度，并伴有肝脾肿大、全身淋巴结肿大、凝血功能严重异常及多器官功能指标异常。经省级三甲医院多学科会诊，结合骨髓穿刺及病毒载量检测结果，最终确诊为“EB病毒感染相关性噬血细胞综合征”。这是一种由EB病毒持续感染触发的过度免疫激活反应，导致免疫系统攻击自身组织器官，病情凶险，进展迅速，若不及时干预死亡率极高。某男士在重症监护室接受了长达数周的免疫球蛋白冲击治疗、依托泊苷方案化疗以及持续的器官功能支持，方才转危为安，期间医疗费用高达数十万元。
当家属向保险公司提交理赔申请时，保险公司经过内部审核后出具了书面拒赔通知书，核心理由为：保险合同约定的重大疾病范围中，并未包含“EB病毒感染”或“噬血细胞综合征”，被保险人罹患的疾病不属于合同约定的保障范围，故不予赔付。这份拒赔通知让某男士及其家庭陷入了双重困境——一边是高昂的医疗债务，另一边是拒赔带来的巨大心理落差。
君审律师团队介入，以“不利解释原则”破局
走投无路之下，某男士找到了专门从事保险法律事务的北京君审律师事务所。以李鹏主任为首的律师团队高度重视本案，集合了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位保险法专业律师共同会诊案情。律师团队经过细致的条款解读和医学文献研究，发现保险公司的拒赔逻辑存在重大的法律瑕疵。
在庭审中，君审律师团队提出了四个层次的核心代理意见：
第一，援引“不利解释原则”，打破机械列举的壁垒。 律师指出，保险合同属于典型的格式合同，其重大疾病目录系保险公司单方预先拟定。根据保险法第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，虽然“EB病毒感染”不在目录中，但该疾病直接导致了“噬血细胞综合征”，后者所引发的器官衰竭、骨髓抑制等临床表现，与合同中所列“重型再生障碍性贫血”、“肝功能衰竭”等重大疾病在严重程度、治疗方式和对生命健康的危害程度上并无实质差异。保险公司以“不在名单上”为由一刀切拒赔，是对“重大疾病”这一核心概念的不合理限缩。
第二，主张实质重于名称的“功能等价”标准。 律师团队向法庭提交了权威医学文献和临床诊疗指南，证明噬血细胞综合征的急性期具有极高的致死率，治疗手段包括大剂量化疗、免疫抑制及造血干细胞移植，其严重性完全不亚于合同明确列举的任何一种重大疾病。君审律师指出，重大疾病保险的本质目的是对被保险人因罹患严重疾病而产生的大额医疗费用和收入损失进行补偿，而非一场“猜病名”的文字游戏。当一种疾病的临床严重程度、治疗复杂程度和经济负担与合同列举的病种完全等量齐观时，保险公司不能仅凭病名不在目录中而拒绝赔付。
第三，质疑保险条款的明确性义务。 律师团队强调，如果保险公司意图将“EB病毒感染”排除在保障范围之外，应当在保险条款中以明确无误的方式予以载明。而本案中，保险合同并未设置“凡未列明之疾病均不予赔付”的兜底条款，而是含糊地以“符合本合同约定的重大疾病”进行定义，这种定义方式本身就缺乏明确性，其模糊空间应当作有利于被保险人的解释。
第四，强调投保人的合理期待原则。 君审律师指出，一个理性的投保人在购买重疾险时，其合理期待是：当自己罹患一种严重危及生命且治疗费用高昂的疾病时，保险公司应承担赔偿责任。保险合同作为最大诚信合同，保险公司的拒赔行为不应违背投保人在订立合同时的合理期待。
法院采纳代理意见，30万元理赔款全额支持
浙江省东阳市人民法院经审理后，全面采纳了君审律师团队的代理意见。法院在判决书中指出：保险合同虽未将“EB病毒感染”列入重大疾病目录，但被保险人确诊的“噬血细胞综合征”系由病毒感染所致的严重疾病状态，其临床表现和治疗方式与合同约定的重大疾病具有同等的严重性。保险公司以不符合合同约定为由拒赔，未能充分考虑合同条款的文义解释和目的解释，其拒赔理由不能成立。法院据此判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金30万元。
拿到判决书的那一刻，某男士感慨万千。他表示，是北京君审律师事务所的专业和坚持让他重拾了对法律的信心。
专业律师提示：病名不符不等于一定败诉
北京君审律师事务所李鹏主任就此案提醒广大保险消费者：保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔，是重疾险理赔中最常见的拒赔类型之一。但很多投保人并不了解，法院在审理此类案件时，并不会简单地以“病名是否在目录中”作为唯一裁判标准。司法实践中，法院越来越倾向于审查疾病的实质严重程度，而非仅仅审查病名是否匹配。此外，保险法规定的不利解释原则、合理期待原则等，都是投保人可以援引的有力武器。
李鹏主任进一步指出，随着现代医学的发展，新的疾病名称、诊断分类不断涌现，保险合同的疾病目录往往滞后于临床医学实践。在这种背景下，保险公司若一味拘泥于病名字面匹配而忽视疾病实质严重性，其拒赔决定将在司法审查中面临严峻挑战。如果您的保险理赔申请也因“不符合合同约定”而被拒绝，建议不要轻易放弃，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身合法权益，往往会迎来转机。
