广州讯 在建筑施工、设备安装等行业中，高空作业属于高风险工种，团体意外险往往是企业和劳动者重要的风险保障屏障。然而，当意外真的来临时，保险公司却常常以“被保险人违规操作”为由拒绝赔偿。近日，北京君审律师事务所李鹏律师团队在广东省广州市成功代理了一起典型的团体意外险拒赔案件，在某男士因高空作业意外坠亡后，保险公司以“未系绑安全带”为由拒绝赔付，君审律师团队通过严谨的法律论证，最终为家属争取到了56万元全额理赔款。
一次坠落，两个家庭的悲剧
某男士是广东省广州市某建筑工地的一名外墙安装工人。2023年的一天，某男士在建筑外立面进行幕墙安装作业时，突然从高处坠落，经现场紧急送医抢救无效，不幸离世。事故发生后，当地住建部门和应急管理部门迅速介入，经现场勘查和调查，认定该起事故为生产安全责任事故，某男士在作业过程中未按规定系挂安全带，存在违规操作行为。
某男士所在的施工单位此前为所有工人投保了团体意外伤害保险，每人保额为数十万元。事故发生后，家属怀着悲痛的心情整理材料向保险公司申请理赔。然而，保险公司在审核后出具了拒赔通知书，理由是：根据事故调查报告，被保险人某男士在从事高空作业时未系绑安全带，属于严重违反安全操作规程，该情形属于保险合同约定的免责条款范畴，保险公司不承担赔偿责任。
面对保险公司的拒赔决定，某男士的家属感到既愤怒又无助。他们与施工单位沟通，施工单位表示保险理赔属于保险公司的独立判断，他们也无能为力。走投无路之下，家属通过多方了解，找到了专门从事保险拒赔法律事务的北京君审律师事务所。
君审律师团队介入，寻找法律突破口
北京君审律师事务所接受委托后，由李鹏主任亲自牵头，集合了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位在保险诉讼领域具有丰富实战经验的律师组成专案团队。律师团队对案件进行了全面细致的梳理和法律研判。
在详细审阅了保险合同条款、事故调查报告、现场目击证人证言及相关证据材料后，君审律师团队敏锐地发现，保险公司的拒赔决定在法律上存在重大瑕疵。虽然某男士确实存在未系安全带的行为，但保险公司直接依据免责条款拒赔，忽略了对免责条款本身的法律审查。
庭审交锋：免责条款是否产生法律效力
案件在广州市某区人民法院开庭审理。庭审中，君审律师团队与保险公司围绕“未系安全带是否构成有效免责”这一核心争议焦点展开了激烈辩论。
保险公司坚持认为，保险合同条款中明确约定“被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动期间发生的意外伤害，保险人不承担给付保险金责任”，且条款中包含了“违反安全操作规程”等相关免责内容。某男士在高空作业时未系安全带，明显违反了安全操作规程，属于免责条款的适用范围，保险公司有权拒赔。
君审律师团队则从多个角度展开了有力的反驳：
第一，关于免责条款的明确说明义务。 律师团队首先指出，保险法第十七条第二款明确规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，涉案团体意外险系由施工单位作为投保人统一购买，保险公司是否在投保时向施工单位就免责条款进行了明确的提示和说明？是否需要逐一向每一位被保险人进行说明？如果保险公司无法举证证明其已经履行了法定的明确说明义务，那么该免责条款对某女士的家属不产生法律约束力。律师团队向法庭指出，保险公司作为格式条款的提供方，应当对已经履行明确说明义务承担举证责任，而保险公司并未提交任何有效证据证明其已就“未系安全带”等具体免责情形向投保人或被保险人作出了符合法律要求的明确说明。
第二，免责条款的理解与“近因原则”的关联。 律师团队进一步指出，即便免责条款有效，保险公司主张“未系安全带”属于免责情形，也需要证明该行为与死亡结果之间存在直接的因果关系。本案中，某男士系从高空坠落死亡，坠落本身就是导致死亡的直接原因。未系安全带是一个“未能减轻损害后果”的因素，而非“导致坠落发生”的原因。换言之，某男士的死亡近因是从高处坠落这一意外事件，而非未系安全带这一行为本身。保险公司的逻辑是将“违反安全规程”等同于“免责事由”，这是对因果关系的错误理解。
第三，格式条款的不利解释原则。 律师团队还援引保险法第三十条的规定，指出保险合同作为格式合同，当合同条款存在两种以上解释时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险条款中关于“违反安全操作规程”的定义和范围本身就不够明确，存在多种解释的可能性，应当作出对被保险人有利的解释。
第四，提示义务的履行对象问题。 律师团队还特别强调，团体意外险的投保人是单位，但被保险人是每一位工人。保险公司如果要主张免责，不仅要向投保人履行明确说明义务，还应当确保每一位被保险人知悉免责条款的内容。在实际操作中，保险公司往往仅在投保环节与单位经办人简单沟通，从未向工人们逐人说明合同中的免责条款，这种“一揽子”式的说明方式难以满足法律的要求。
法院判决：免责条款因未尽明确说明义务而不产生效力
广州市某区人民法院经审理后，全面采纳了君审律师团队的代理意见。法院在判决书中指出：保险公司作为格式条款的提供方，对于保险合同中的免责条款负有法定的明确说明义务。本案中，保险公司未能提交充分证据证明其在投保时已就“未系安全带”等免责事由向投保人或被保险人履行了符合法律规定的明确说明义务，因此该免责条款对被保险人不产生效力。保险公司以被保险人违反安全操作规程为由拒赔，缺乏法律依据。
法院同时指出，某男士的死亡系高空坠落所致，属于保险合同中约定的意外伤害事故。虽然某男士在作业过程中存在违规操作行为，但这一事实并不能免除保险公司依据保险合同约定承担赔付责任的义务。法院据此判决保险公司向某女士的家属支付团体意外险保险金56万元。
案件启示：免责条款不是保险公司的“万能挡箭牌”
本案的成功代理，再次彰显了北京君审律师事务所在保险拒赔领域的专业实力和丰富经验。李鹏主任指出，在各类意外险、雇主责任险、团体意外险的理赔纠纷中，保险公司以“被保险人违反安全操作规程”、“无证操作”、“未佩戴安全防护设备”等理由拒赔的案例屡见不鲜。很多当事人及家属收到此类拒赔通知后，往往因为觉得“保险公司说得有道理”而选择放弃维权，或者迫于理赔流程的压力接受远低于保额的“通融赔付”，这实际上是非常可惜的。
李鹏主任强调，保险公司的免责条款并非签字即生效。根据保险法的明确规定，保险公司必须对免责条款履行“提示+明确说明”的双重义务。尤其是在团体保险中，保险公司面对的是众多投保人和被保险人，其明确说明义务的标准更为严格。如果保险公司无法举证证明其已逐条逐项、清晰明确地向投保人解释了免责条款的含义和法律后果，相关条款就可能被法院认定为不产生效力。
此外，李鹏主任还提醒广大劳动者和用人单位，在购买团体意外险时，应当注意保留好保险合同、投保单、保险条款等全部文件。在发生事故后，如果保险公司以违规操作为由拒赔，不要轻易相信保险公司的口头解释，更不要轻易签署任何放弃理赔权利的文件。应当及时收集并保存事故调查报告、现场照片、证人证言等证据材料，并尽快咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身合法权益。法律的公正不会因为事故中存在违规操作而轻易否定被保险人获得保障的权利，只要免责条款在程序上存在瑕疵，保险公司就必须承担赔付责任。
