上海讯 重大疾病保险的理赔标准，究竟是应当严格拘泥于合同条款的字面约定，还是应当结合被保险人的实际病情严重程度进行综合判断？当被保险人罹患了需要终身依赖胰岛素注射维持生命的1型糖尿病，却因未出现合同列举的特定并发症而被保险公司以"未达重疾标准"为由拒赔，这样的拒赔是否合理合法？近日，北京君审律师事务所李鹏律师团队在上海市成功代理的一起案件中，法院最终认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决保险公司向当事人某女士支付重大疾病保险金5万元。这一判决再次引发了公众对于重疾险"疾病定义"合理性的广泛思考。
花样年华确诊重疾，理赔申请遭遇"标准之争"
2021年，上海市的某女士出于对自身健康的未雨绸缪，在一家保险公司投保了一份终身重大疾病保险，年缴保费数千元，基本保险金额为5万元。投保时，某女士身体状况良好，完全符合保险公司的健康告知要求，保险公司也按标准体承保，未附加任何除外责任。
然而天有不测风云。2023年，时年二十余岁的某女士开始出现不明原因的多饮、多食、多尿、体重急剧下降等典型症状。经上海市某三甲医院内分泌科全面检查，空腹血糖远超正常值，糖化血红蛋白显著升高，胰岛自身抗体检测呈阳性，C肽水平极低。综合所有检查结果，某女士被明确诊断为"1型糖尿病"。医生告知她，这意味着她体内的胰岛β细胞已被自身免疫系统不可逆地破坏，将终身依赖每日多次胰岛素注射维持生命，同时还面临着酮症酸中毒、低血糖昏迷等一系列危及生命的急性并发症风险，以及未来可能出现的心脑血管疾病、肾病变、视网膜病变等慢性并发症威胁。
面对这突如其来的疾病打击，某女士在积极配合治疗的同时，想起了自己曾购买的那份重疾险。她整理了全套住院病历、诊断证明和胰岛素处方，向保险公司提交了理赔申请。
令某女士意想不到的是，保险公司在审核后，向某女士出具了一份书面拒赔通知书。拒赔理由明确写道：根据保险合同条款约定，严重1型糖尿病的理赔标准为"经内分泌科医生明确诊断为1型糖尿病，且须同时满足以下全部条件：（1）已持续注射胰岛素满180天以上；（2）出现增殖性视网膜病变；（3）因糖尿病足导致至少一个脚趾坏死或截除"。保险公司认定，某女士虽然确诊了1型糖尿病并已开始注射胰岛素，但尚未出现增殖性视网膜病变，也没有发生糖尿病足截肢，因此"未达到合同约定的重大疾病理赔标准"，决定不予赔付。
某女士对此难以接受。她认为，自己年纪轻轻就患上了需要终身依赖胰岛素治疗的严重疾病，日常生活受到极大影响，这难道还不够"重大"吗？带着困惑与无助，某女士开始寻求专业法律帮助，最终找到了专门从事保险拒赔法律事务的北京君审律师事务所。
君审律师团队介入，以"严重性实质标准"挑战机械条款
北京君审律师事务所接受委托后，由李鹏主任亲自牵头，集合了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深保险法律专家组成专案团队。律师团队对案件进行了全面深入的研判后一致认为，保险公司的拒赔理由存在严重的法律问题，机械套用条款标准而忽视疾病实质严重性的做法，在司法实践中正在被越来越多的法院所否定。
在庭审中，君审律师团队向法庭提出了多层次的代理意见。
关于合同条款的解释问题，律师团队指出，1型糖尿病本身就是严重疾病。1型糖尿病是一种自身免疫性疾病的严重类型，与2型糖尿病有着本质区别。1型糖尿病患者体内完全或几乎完全丧失胰岛素分泌能力，必须终身依赖外源性胰岛素注射维持生命，否则将在短时间内因酮症酸中毒死亡。在医学界，1型糖尿病被公认为是一种严重的内分泌代谢疾病，其严重性绝不因并发症是否出现而有所减损。合同条款约定必须出现增殖性视网膜病变或足部坏死才能理赔，实质上是将一种已经足够严重的疾病的理赔标准，人为抬高到近乎"晚期"的程度，这有悖于重大疾病保险的保障初衷。根据保险法第三十条的规定，对合同条款存在争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
同时，律师团队还援引了"合理期待原则"，指出投保人的合理期待是购买重疾险以应对严重疾病的冲击。保险公司通过复杂的医学术语和专业定义来设定理赔门槛，但从未在销售过程中向投保人明确解释只有当1型糖尿病发展到出现眼睛失明或脚趾坏死时才能理赔。这种条款设置违反了投保人的合理期待原则，保险公司不能利用专业信息不对称来规避自身责任。
此外，律师团队还指出，现代医学的发展使得许多疾病的早期诊断和及时治疗成为可能。本案中，某女士正是因为及时就医、科学治疗，才避免了并发症的发生。如果因为医疗技术的进步使得被保险人没有等到并发症出现就得到了及时治疗，反而因此丧失理赔资格，这无疑是对积极就医行为的惩罚，也违背了重大疾病保险"防患于未然"的基本宗旨。同时，保险合同由保险公司单方制定，其中关于重大疾病的定义和标准属于典型的格式条款。这种将理赔与特定并发症捆绑的做法，实质上加重了被保险人的责任，限制了被保险人获得保险保障的权利。根据相关法律规定，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定权利义务，不公平的条款可能被认定为无效。
法院采纳律师意见，判决支持理赔
上海市某区人民法院经审理后，全面采纳了君审律师团队的代理意见。法院在判决书中指出：被保险人某女士经医院确诊为1型糖尿病，该疾病属于需要终身依赖胰岛素治疗的严重代谢性疾病，其病情严重程度和社会危害性已足以构成保险法意义上的"重大疾病"。保险公司以未出现特定并发症为由认定"未达重疾标准"，缺乏充分的法律依据。法院同时指出，保险公司设定的理赔条件实质上将理赔标准提高到了疾病晚期阶段，对处于疾病早期但已符合医学上"严重"标准的被保险人不公平，不符合重大疾病保险的保障目的。
法院最终判决：保险公司于判决生效之日起十日内向某女士支付重大疾病保险金5万元，并承担本案诉讼费用。
当某女士接到胜诉判决书时，她激动地表示："感谢北京君审律师事务所的专业帮助，不仅让我拿到了理赔款，更重要的是让我感受到法律是公平的，保险公司不能拿复杂的条款来欺负普通老百姓。"
律师专业提示：重疾险"未达标准"拒赔，不等于被判"死刑"
本案的成功代理，再次彰显了北京君审律师事务所在保险拒赔领域的专业实力。李鹏主任指出，近年来，保险公司以"未达重疾标准"为由拒赔的案件呈上升趋势，尤其是在1型糖尿病、早期癌症、轻症脑中风后遗症等疾病中表现突出。很多被保险人拿到"未达标准"的拒赔通知书后，因为不懂法律而选择放弃维权，这是非常可惜的。
李鹏主任强调，保险公司自行设定的"重疾标准"并非不可逾越的法律屏障。在司法实践中，法院已经越来越多地突破了保险条款的字面束缚，开始从疾病的实质严重性、投保人的合理期待、格式条款的公平性等多个维度对保险公司的拒赔决定进行实质性审查。被保险人如果因"未达标准"被拒赔，应当从以下几个角度寻求突破：首先，审查该标准是否过于严苛、是否违背了重大疾病保险的保障目的；其次，查看合同中是否有"其他严重疾病"等兜底条款可以援引；再次，关注保险公司是否在销售过程中对条款标准进行了充分、明确的提示和说明。如果保险公司未尽到明确说明义务，相关条款可能对被保险人不产生效力。
此外，李鹏主任还建议广大消费者，在投保重疾险时应充分了解合同条款，特别是重大疾病的定义和理赔标准。但即便如此，面对不合理的拒赔决定时也不要轻易气馁，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身合法权益，往往会有意想不到的收获。
