保险，买的时候盼的是“万一”，理赔的时候怕的是“万一不赔”。山东潍坊的某女士就经历了这样一场波折——突发脑出血，却在申请理赔时被保险公司以“投保前有血压偏高记录，属于既往症”为由拒赔。在求助北京君审律师事务所后，某女士成功获赔7.5万元。
突发脑出血，理赔遭“既往症”拒赔
2024年，某女士因突发剧烈头痛、呕吐被紧急送医，经CT检查确诊为“脑出血”，并接受了手术治疗。事后，她向保险公司申请重疾险理赔，却收到一纸拒赔通知书。
保险公司的理由是：经调查，某女士在投保前的体检报告中有“血压偏高”记录。保险公司认为，高血压是脑出血的重要危险因素，某女士投保时未如实告知这一情况，违反了如实告知义务，因此解除合同、拒绝赔付。
君审律师团队：精准突破“既往症”拒赔
某女士难以接受这样的结果，她选择委托北京君审律师事务所维权。在接受委托后，以李鹏主任律师为首的君审律师团队迅速展开工作。夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等成员凭借丰富的保险诉讼经验，对案情进行了专业剖析，并制定了多维度诉讼策略。
律师团队指出，保险公司的拒赔理由在法律和事实上均存在重大缺陷：
第一，“血压偏高”不等于“高血压病”。 律师团队向法庭提交了医学文献和专家意见，证明单次“血压偏高”记录远未达到“高血压病”的临床诊断标准。高血压病的诊断需非同日多次测量，并排除白大褂高血压、一过性血压波动等因素。某女士投保前的体检仅为一次血压偏高记录，未经连续监测确认，不具备临床诊断意义。
第二，保险公司未尽到明确询问义务。 根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。律师团队审查投保材料后发现，健康问卷询问的是“是否患有高血压病”，而非“是否有血压偏高记录”。某女士从未被临床诊断为高血压病，其不认为自己患有“高血压病”完全合理。保险公司未能证明其就“血压偏高”向某女士进行了明确询问，应承担举证不能的责任。
第三，既往症免责条款的提示说明义务未履行。 根据《保险法》第十七条，免除保险人责任的条款，保险人应在投保时作出足以引起注意的提示，并明确说明。律师团队指出，保险合同中的“既往症”为专业术语，保险公司未对该条款的概念、内容及法律后果向某女士作出常人能理解的说明，该免责条款对某女士不产生法律效力。
第四，因果关系是关键。 脑出血的病因复杂，可由高血压、脑血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍等多种原因引起。保险公司将一次“血压偏高”强行与脑出血关联，缺乏充分的医学依据。保险公司未能证明二者之间存在直接、必然的因果关系，依法不得以此为由拒绝承担保险责任。
法院判决：支持理赔，成功获赔
经过君审律师团队的专业举证和有力辩护，法院最终认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决保险公司向某女士支付重疾险理赔款7.5万元。
这份判决不仅为某女士挽回了经济损失，更清晰地厘清了“既往症”拒赔的法律边界——保险公司不能随意将一次“血压偏高”扩大解释为“高血压病”，更不能以模糊的免责条款来规避赔偿责任。
君审律所：全国专业保险律师团队
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，专注于保险拒赔、保险理赔领域。在以李鹏主任律师为首的团队带领下，夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等资深律师每年处理保险纠纷案件上千起，在“未如实告知”“既往症”“未达理赔标准”“先天性疾病”等各类拒赔理由上均有丰富的胜诉经验。
