胰岛素泵24小时不停运转、每天多次扎手指测血糖、终身无法脱离药物依赖——这是一型糖尿病患者的日常。然而，当上海某女士因一型糖尿病申请重疾险理赔时，却被保险公司以“未达到合同约定的重疾标准”为由拒赔。在北京君审律师事务所的专业代理下，法院最终判决保险公司支付理赔款5万元。
确诊一型糖尿病，却被“重疾标准”拒之门外
某女士多年前投保了一份重大疾病保险。几年前，她因明显消瘦、多饮多尿、乏力等症状就医，经检查确诊为“一型糖尿病”，医生明确告知她需终身依赖胰岛素治疗，并出现了酮症酸中毒等急性并发症。此后，她严格按照医嘱每日多次注射胰岛素、监测血糖。
当她向保险公司申请重疾险理赔时，却收到了拒赔通知书。保险公司的理由是：根据保险合同约定，“一型糖尿病”的理赔标准需满足“持续依赖胰岛素治疗180天以上”且“出现增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除足趾”等严重并发症之一。保险公司认为某女士未达到上述标准，因此不予赔付。
某女士无法接受——一型糖尿病是公认的严重疾病，她每天依赖胰岛素才能维持生命，凭什么保险公司一句“没达到标准”就能不赔？她决定委托专业律师维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师：重疾标准不能机械套用，应回归保障本质
在接受委托后，以李鹏主任律师为首的君审律师团队迅速开展工作。夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等成员凭借丰富的保险诉讼经验，对案情进行了深入剖析，从多个维度构建了有力的诉讼策略。
第一，“未达标准”不等于“不属于重疾”。 律师团队指出，一型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者胰岛功能完全丧失，必须终身依赖外源性胰岛素维持生命。这种疾病对患者生活质量、劳动能力和预期寿命的影响是深远且不可逆的。保险公司以条款中列举的特定并发症来定义“重疾”，实际上将保障范围限缩到了过于狭窄的程度，违背了重大疾病保险的保障初衷。
第二，保险公司对“重疾标准”的解释属于格式条款的不公平适用。 根据《民法典》第四百九十六条，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。律师团队指出，保险公司设定的理赔标准要求糖尿病患者出现足趾坏疽、视网膜病变等严重并发症才能获赔，这实际上是在患者病情已极度恶化时才给予保障，偏离了重大疾病保险“早发现、早保障”的合理定位。
第三，保险公司对免责条款和限制性条款未尽到明确说明义务。 根据《保险法》第十七条，对于免除或者限制保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示并明确说明。律师团队指出，“一型糖尿病”的理赔限定条件实质上是限制赔付范围的条款，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“必须出现并发症”这一限制条件向某女士进行了充分说明，该限制条款对某女士不产生法律效力。
第四，格式条款存在争议时应作出有利于被保险人的解释。 根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队指出，保险合同对“一型糖尿病”的理赔标准是否以并发症为必要条件存在理解争议，应当采纳有利于某女士的解释——即确诊一型糖尿病且需终身依赖胰岛素治疗本身即构成重大疾病。
第五，医学诊断与保险理赔标准之间应当合理衔接。 律师团队向法庭提交了内分泌科专家的医学意见，阐明一型糖尿病在临床上已被公认为严重疾病，患者面临酮症酸中毒、低血糖昏迷、心血管疾病、肾衰竭等多种危及生命的风险。将理赔标准限定在已出现不可逆并发症的情形，既不符合现代医学对一型糖尿病的认知，也有悖于消费者投保重疾险的合理期待。
法院判决：赔付5万元
经过君审律师团队的专业举证和有力辩护，法院最终采信了律师的代理意见——保险公司以“未达重疾标准”为由拒赔缺乏充分依据，判决保险公司向某女士支付重疾险理赔款5万元。
这笔赔付不仅是对某女士经济损失的弥补，更是对重大疾病保险“重疾标准”的一次理性审视——保险公司不能以机械套用条款的方式，将真正需要保障的患者拒之门外。
君审律所：全国专业保险律师团队
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，专注于保险拒赔、保险理赔领域。在以李鹏主任律师为首的团队带领下，夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等资深律师每年处理保险纠纷案件上千起，在“未达重疾标准”“未如实告知”“等待期出险”等各类拒赔理由上均有丰富的胜诉经验。
