买保险时，业务员常说“得了癌症就能赔”。可真到了理赔环节，一句“你得的不是原位癌，但也不属于我们约定的恶性肿瘤”就把人挡在了理赔门外。江苏南京的某女士就遇到了这样的困境——她被确诊为乙状结肠癌，保险公司却以“不属于保障范围”为由拒绝赔付重疾险。在北京君审律师事务所的专业代理下，法院最终判决保险公司支付理赔款19.8万元。
确诊乙状结肠癌，却被告知“不在保障范围”
某女士几年前投保了一份重大疾病保险，保额20万元。今年初，她因持续便血、腹痛到医院就诊，肠镜及病理检查确诊为“乙状结肠癌”。手术后，她向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。
保险公司的理由是：根据保险合同约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，且“原位癌”不在保障范围内。保险公司认为某女士的病灶局限于黏膜层，属于“原位癌”范畴，因此拒绝赔付。
某女士无法接受这一结论——病历明确写着“乙状结肠癌”，病理报告也诊断为恶性肿瘤，凭什么一分不赔？她决定委托专业律师维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师：精准厘清“原位癌”与“恶性肿瘤”的法律边界
在接受委托后，以李鹏主任律师为首的君审律师团队迅速开展工作。夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等成员凭借丰富的保险诉讼经验，对合同条款和病理诊断进行了深入比对，从多个角度构建了有力的诉讼策略。
第一，病理诊断为“乙状结肠癌”，而非“原位癌”。 律师团队第一时间调取了某女士的完整病历和病理报告，报告明确记载为“乙状结肠癌”，ICD-10疾病编码归属于恶性肿瘤类别。保险公司将“局限于黏膜层”的表述自行解释为“原位癌”，缺乏事实依据。根据世界卫生组织肿瘤分类，结直肠癌的病理诊断以组织浸润为依据，而非简单以深度作为唯一标准。
第二，保险公司对“恶性肿瘤”定义的解释存在错误。 律师团队仔细审阅了保险合同条款中对“恶性肿瘤”的定义。保险条款通常要求“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于国际疾病分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。某女士的病理诊断完全符合ICD-10恶性肿瘤编码。保险公司不能自行缩小条款约定的疾病范围，将本应属于“恶性肿瘤”的乙状结肠癌强行归入“原位癌”予以拒赔。
第三，保险条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。 根据《保险法》第三十条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队指出，当“局限于黏膜层”是否构成原位癌存在医学争议时，应当采纳有利于被保险人的解释，即认定其属于合同约定的恶性肿瘤。
第四，保险公司对免责条款未尽到明确说明义务。 根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。律师团队指出，“原位癌除外”属于免责条款，保险公司未能提供证据证明其在投保时向某女士明确解释了原位癌的定义、诊断标准及与恶性肿瘤的区别，该免责条款对某女士不产生效力。
法院判决：赔付19.8万元
经过君审律师团队的充分举证和有力辩护，法院最终采信了律师的代理意见——某女士所患乙状结肠癌属于合同约定的恶性肿瘤范畴，保险公司以“原位癌”为由拒赔缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付重疾险理赔款19.8万元。
这一判决厘清了“原位癌除外”条款的法律边界——保险公司不能仅凭“可能属于原位癌”的模糊理由，就将符合诊断标准的恶性肿瘤拒之门外。癌症就是癌症，不能因为保险公司一句“不达标准”就让消费者得不到应有的保障。
君审律所：全国专业保险律师团队
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，专注于保险拒赔、保险理赔领域。在以李鹏主任律师为首的团队带领下，夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等资深律师每年处理保险纠纷案件上千起，在“不属于保障范围”“未如实告知”“未达理赔标准”“原位癌拒赔”等各类拒赔理由上均有丰富的胜诉经验。
