购买重疾险，本是希望为健康加一道保障。然而，上海某女士因“房间隔缺损”行修补手术后申请理赔时，却被保险公司以“先天性畸形属于免责范围”为由拒赔。在北京君审律师事务所的专业代理下，法院最终认定保险公司拒赔理由不成立，某女士成功获赔13万元。
成年发病的心脏缺陷，遭遇“先天免责”拒赔
某女士多年前投保了一份重大疾病保险，保额13万元。几年前，她因反复心慌、胸闷就医，心脏彩超提示“房间隔缺损（继发孔型）”，并接受了缺损修补手术。术后她向保险公司申请理赔，没想到等来的却是一纸拒赔通知书。
保险公司的理由是：房间隔缺损是先天性心脏病，属于保险合同责任免除条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”的免责情形，故不予理赔。
某女士无法接受——她投保时身体健康，从未有过任何心脏不适，发病时已是成年人。一份重大疾病保险，就因为疾病带有“先天性”三个字就全部拒赔，她决心委托专业律师维护自身权益。
律师精准出击：先天性疾病≠必然免责
在接受委托后，以李鹏主任律师为首的君审律师团队迅速展开工作。夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等成员凭借丰富的保险诉讼经验，对合同条款和医学事实进行了专业剖析，并制定了精准的诉讼策略。
第一，保险合同免责条款的“先天性畸形”范围应当严格解释。 律师团队查阅保险条款后发现，条款中对“先天性畸形”的定义指向了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中的具体编码。团队向法庭提交了医学文献和分类说明，证明并非所有先天性疾病都属于该分类编码项下的“畸形”。成年期发病的继发孔型房间隔缺损，在临床医学上常被视为心脏发育变异而非典型“畸形”，不能机械套用免责条款。
第二，保险公司对免责条款未尽到明确说明义务。 根据《保险法》第十七条，保险人对免责条款应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容进行明确说明。律师团队审查投保材料后发现，保险公司未能提供任何证据证明其就“先天性畸形”这一专业术语的概念、具体范围及法律后果向某女士作出过普通人能理解的说明。因此该免责条款对某女士不产生法律效力。
第三，投保时保险公司未就“先天性心脏病”进行明确询问。 根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务以保险人询问为前提。律师团队审查投保单后发现，健康问卷中并未明确询问“是否患有或曾患有先天性心脏病”，也未就心脏结构异常进行任何具体提问。某女士投保时对自身心脏状况毫不知情，不存在任何主观隐瞒，保险公司不能事后以此为由拒绝理赔。
第四，重大疾病保险应当回归保障本质。 律师团队在庭审中指出，房间隔缺损修补术是一种创伤大、费用高的开胸或介入手术，符合消费者投保重疾险以应对重大医疗开支的合理预期。若保险公司仅凭“先天性”三个字即一概拒赔，将严重背离保险合同的公平原则和诚实信用原则。
法院判决：免责条款不生效，保险公司应赔
经过君审律师团队的有力辩护，法院最终认定保险公司的拒赔理由不能成立——免责条款对某女士不产生效力，保险公司应当承担赔付责任。判决保险公司向某女士支付重疾险理赔款13万元。
这份判决厘清了“先天性疾病免责”的法律边界：并非所有带有先天因素的疾病都能被机械地归入免责条款，保险公司更不能以模糊的免责条款来逃避应尽的赔付责任。
君审律所：全国专业保险律师团队
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，专注于保险拒赔、保险理赔领域。在以李鹏主任律师为首的团队带领下，夏越颖律师，肖园律师，乔辉律师，韩玉龙律师，赵晶晶律师，马嘉鸿律师等资深律师每年处理保险纠纷案件上千起，在“先天性疾病免责”“未如实告知”“未达理赔标准”等各类拒赔理由上均有丰富的胜诉经验。
