在重大疾病保险合同中，“先天性畸形、变形或染色体异常”通常被列为免责条款。实践中，保险公司常将投保前已存在但未被发现的先天性结构异常作为拒赔理由，由此引发的纠纷屡见不鲜。然而，是否所有先天性因素导致的疾病均能适用免责条款，需结合条款的文义、医学定义及投保人的合理期待进行严格审查。近日，北京君审律师事务所代理了一起发生在广东省佛山市的案件，成功为患有胆总管囊肿的某男士争取到90万元重疾险保险金。
确诊胆总管囊肿，遭“先天畸形”免责拒赔
某男士于早年投保了某保险公司重大疾病保险，保额90万元。2025年初，某男士因反复腹痛、黄疸、发热等症状前往医院就诊，经腹部CT、磁共振胰胆管成像及肝功能等系列检查，被确诊为“先天性胆总管囊肿”。医生建议其接受囊肿切除及胆道重建手术，术后病理报告亦证实了该诊断。
出院后，某男士依据保险合同约定向保险公司提交了重疾险理赔申请，主张其所患疾病及接受的开腹手术属于合同保障范围。然而，保险公司在审核后出具了拒赔通知书。保险公司的理由是：根据保险合同条款中“责任免除”部分的约定，“被保险人因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”导致的医疗费用或重大疾病，保险人不承担给付保险金责任。保险公司认为，胆总管囊肿在医学上属于先天性胆道发育异常，属于上述免责条款范畴，故不予赔付。
律师团队介入，精准审查免责条款的适用范围
面对保险公司的拒赔决定，某男士通过网络渠道联系到北京君审律师事务所，委托该所代理维权。该所以李鹏主任为核心的保险法专业团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多名资深律师共同对案件进行了全面分析。
承办律师团队首先调取了某男士的全部住院病历、手术记录及病理报告，确认胆总管囊肿的诊断明确，且其所接受的“囊肿切除+胆道重建术”属于开腹手术，符合保险合同中对重大疾病的定义。
律师团队随后对保险合同中的“先天性畸形免责条款”进行了深入剖析。团队指出：第一，保险合同条款并未对“先天性畸形”的具体范围作出明确界定，亦未将“胆总管囊肿”明确列举在免责范围内；第二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人对于免责条款应当作出“足以引起投保人注意的提示”并进行“明确说明”，否则该条款对投保人不产生效力。在本案中，保险公司未能举证证明其在投保时已就“先天性畸形”这一概念的具体指向、诊断依据及可能涵盖的疾病种类向某男士作出过清晰、充分的说明；第三，胆总管囊肿虽具有先天性发育异常的属性，但其发病时间、严重程度及对健康的影响存在极大个体差异。某男士在投保时并无任何胆道系统疾病的症状或病史，其投保后因该疾病出现严重并发症并接受大型手术，属于投保时无法预见的风险，应当获得保险保障。
据理力争，促成合同履约与全额赔付
在完成证据整理与法律论证后，君审律师团队向保险公司发送了正式律师函，明确指出其援引的先天性畸形免责条款在本案中不具备适用条件，并附上了同类案件中法院不支持保险公司以“先天性畸形”为由拒赔胆总管囊肿的裁判观点及医学文献。
经过多轮专业沟通与交涉，保险公司最终接受了律师团队的代理意见，决定撤销拒赔决定，按照重大疾病标准赔付全额保险金90万元。某男士在收到理赔款后表示，这笔款项不仅覆盖了手术和后续康复费用，更为家庭减轻了巨大的经济压力。
君审律师：破除免责条款滥用，维护投保人正当权益
北京君审律师事务所作为全国首家专注保险法律事务的专业律所，主任李鹏律师带领夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿等资深保险律师团队，在“先天性疾病免责条款”争议、重疾险理赔等领域积累了丰富的实战经验。本案再次证明：保险公司以“先天性畸形”为由的拒赔并非不可挑战，专业律师通过对免责条款效力的审慎审查、对医学证据的精准运用，完全有可能扭转不利局面，让保险保障回归本质。
