在重大疾病保险理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司拒赔的高频理由之一。然而，投保人未告知的事项是否构成影响承保决策的“重要事实”、保险公司是否在法定的合同解除权行使期限内提出异议，往往是此类案件的核心争议焦点。近日，北京君审律师事务所代理了一起发生在上海市的案件，成功为罹患胃癌的某女士争取到10万元重疾险保险金。
确诊胃癌，却因“未如实告知”遭拒赔
某女士于数年前投保了一份重大疾病保险，保额10万元。投保时，她按照健康告知问卷的要求逐项如实回答了既往病史、体检异常等问题。因当时身体状况良好且近期无就医记录，某女士在相关询问项下均勾选了“否”。
2024年底，某女士因持续胃部不适前往医院就诊，经胃镜检查及病理活检，被确诊为“胃腺癌”，随后接受了手术治疗。出院后，某女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司在审核后却出具了拒赔通知书，并同时通知解除保险合同。保险公司的理由是：经调查发现，某女士在投保前的一次体检中曾有“慢性浅表性胃炎”的就诊记录，但投保时未就此向保险公司进行告知。保险公司认为，该未告知事项属于“足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，行使合同解除权并拒绝赔付。
律师团队介入，精准论证告知义务的法律边界
面对保险公司的拒赔决定，某女士感到不解与委屈——她表示投保时确实没有将多年前那次胃炎的就诊放在心上，且当时医生也仅告知“问题不大，注意饮食即可”，并未建议进一步治疗。于是，她通过网络渠道联系到北京君审律师事务所，委托该所代理维权。
该所以李鹏主任为核心的保险法专业团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多名资深律师共同对案件进行了全面分析。
承办律师团队首先调取了某女士投保前所有的体检报告及就诊记录。团队发现，投保前那次“慢性浅表性胃炎”的就诊记录并未被医生明确诊断为需要长期治疗的严重疾病，也未建议进一步检查或用药，仅作一般性描述。该“慢性浅表性胃炎”在临床上极为常见，通常不被视为重大疾病或影响承保决策的严重健康异常。
律师团队据此指出：第一，根据《保险法》第十六条及最高人民法院相关司法解释，投保人未告知的事项必须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，才能构成保险人解除合同的法定事由。慢性浅表性胃炎作为一种常见、轻度的胃部炎症，与后续确诊的胃腺癌之间不存在确定的医学因果关系，亦不构成保险公司拒保或加费的充分理由，因此不属于法律意义上的“重要事实”；第二，根据《保险法》第十六条第三款的规定，保险公司的合同解除权自其知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案保险合同成立已逾二年，保险公司已丧失法定合同解除权，其拒赔决定缺乏法律依据。
据理力争，促成合同恢复与全额赔付
在完成证据整理与法律论证后，君审律师团队向保险公司发送了正式律师函，指出其解除合同及拒赔决定缺乏充分的事实与法律依据。律师函同时援引了《保险法》第十六条关于合同解除权行使期限的规定及同类案件的司法裁判观点。
经多轮专业沟通与交涉，保险公司最终接受了律师团队的代理意见，决定撤销解除合同的通知，恢复保险合同效力，并按照重大疾病标准赔付全额保险金10万元。某女士在收到理赔款后表示：“专业律师对法律条款的精准把握和对证据的仔细梳理，让我在几乎无望的情况下拿回了本该属于我的保障。”
君审律师：专业厘清告知义务边界，保障投保人合法权益
北京君审律师事务所作为全国首家专注保险法律事务的专业律所，主任李鹏律师带领夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿等资深保险律师团队，在“未如实告知”类保险拒赔纠纷中积累了丰富的实战经验。本案再次表明：保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，是否构成法律意义上的“重要事实”、保险公司是否在法定期限内行使解除权，均需严格审查。专业律师的介入，有助于准确厘清法律边界，防止保险公司以笼统理由不当拒赔，切实维护投保人的合法保障权益。
