重大疾病保险合同通常设有“等待期”（或称观察期），一般为合同生效后的90天或180天。条款规定，被保险人在等待期内因非意外原因确诊重大疾病，保险人不承担给付保险金责任。实践中，疾病的诊断过程往往持续数周甚至数月，保险公司能否仅以“初次确诊”发生在等待期内作为唯一拒赔依据，常常成为争议焦点。近日，北京君审律师事务所代理了一起发生在贵州省福泉市的案件，成功为患有慢性粒细胞白血病的某男士争取到10万元重疾险保险金。
确诊白血病，却因“等待期出险”遭拒赔
某男士于2024年投保了一份重大疾病保险，保额10万元，合同约定的等待期为180天。投保后不久，某男士因持续疲劳、低热及牙龈出血等症状前往医院就诊，先后经历了血常规检查、骨髓穿刺等系列检查，最终在等待期届满后不久正式取得“慢性粒细胞白血病”的病理确诊报告。
某男士随即向保险公司提交了理赔申请，然而保险公司审核后出具了拒赔通知。保险公司的理由是：根据其调查获取的医疗记录，被保险人在等待期内已经因相关症状就诊并进行了血常规检查，检查结果存在明显异常，保险公司认定该次就诊即为“初次发生”或“初次确诊”的起算时间，故以“等待期出险”为由拒赔。
律师团队介入，精准界定“确诊时点”与“等待期”的法律内涵
面对保险公司的拒赔，某男士联系到北京君审律师事务所，委托其代理维权。该所以李鹏主任为核心的保险法专业团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多名资深律师共同对案件进行了研判。
承办律师团队首先调取了某男士的全部就诊记录，细致梳理了从初诊、检查到最终确诊的时间线。团队发现：虽然某男士在等待期内因不适就诊并进行了初步检查，但当时仅为“疑似”阶段，血常规异常也并非白血病的确诊依据，之后多次复查及骨髓穿刺均在等待期结束后进行，最终病理确诊报告落款日期明确在等待期满之后。
律师团队据此指出：第一，保险合同条款中“等待期”的约定，通常使用“初次确诊”作为免责起算时点，而非“出现症状”或“初次就诊”。“初次确诊”在法律和医学上均有明确界定，应以取得病理或组织学明确诊断报告的时间为准，而非患者因身体不适首次就诊的时间；第二，保险公司以等待期内检查异常为由推定“等待期出险”，实质上是将“可疑症状”与“确诊疾病”混为一谈，既不符合合同条款的文义，也违背了保险合同纠纷处理中有利于被保险人的解释原则；第三，根据《保险法》第三十条，保险人与投保人对合同条款有争议时，应按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
据理力争，促成全额赔付
在完成证据整理与法律论证后，君审律师团队向保险公司发送了正式律师函，明确指出其“等待期出险”的认定缺乏合同依据，且将“初诊”等同为“确诊”不符合合同约定及医学常规。
经多轮专业沟通与交涉，保险公司最终接受了律师团队的代理意见，认可被保险人某男士的正式确诊日期在等待期满之后，符合合同约定的赔付条件，同意按照重大疾病保险责任赔付全额保险金10万元。某男士在收到理赔款后表示，专业律师对条款的精准解读和对证据的细致梳理，是扭转赔付决定的关键。
君审律师：精确区分“初诊”与“确诊”，守护等待期制度下的正当权益
北京君审律师事务所作为全国首家专注保险法律事务的专业律所，主任李鹏律师带领夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿等资深保险律师团队，在等待期条款争议、疾病确诊时点认定等复杂问题上积累了丰富的实战经验。本案再次证明：保险公司以“等待期出险”为由拒赔时，须严格审查“确诊时点”是否确实发生在等待期内。专业律师的介入，有助于厘清“初诊”与“确诊”的法律界限，避免保险公司以粗略时间推算不当拒赔，切实维护被保险人的合法保障权益。
