田桩律师浅谈“天书病历”

　　田桩律师浅谈“天书病历”

　　田桩 北京市北方(保定)律师事务所

　　您看病时遇到过医生写“天书病历”吗?龙飞凤舞的字迹，偷工减料的笔画，让人摸不着头脑的字体结构，医生写出的“天书病历”，让患者 “雾里看花”。

　　北京市北方(保定)律师事务所田桩律师应中国妇女报之邀，针对病历书定不规范可能产生的严重法律后果，以及对医患双方权益保障的影响，如何杜绝减少天书病历，发表了点滴看法。

　　我国卫生部2010年制定的《病历书写基本规范》要求，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。然而，七年来这一规章收效甚微。天书病历难绝，到底是医生太忙，还是医院疏于管理，还是隐藏着某种利益动机?

　　不管原因究竟是什么，总而言之，规范病历书写，是保护医患双方、案件各方权益的需要。病历是刑事民事案件中的证据，是保险理赔的依据，是医疗事故的鉴定依据，病历书写不好，后果难料。

　　首先，病历字迹过于潦草，侵害了患者对医疗服务的知情权，病历记录着患者的症状、用药情况等医疗详情，会影响到患者对于医疗方式、生活调养的选择，让患者看清、看懂病历，是患者的基本权利。

　　其次，病历是法院审理案件的法律依据。“天书病历”现今已成为法官办案过程中分析证据、认定事实的“绊脚石”，在人身损害赔偿案及交通事故损害赔偿案中，病历及诊断书是认定当事人损伤程度、误工时间、护理人数及期限、医疗费用、保险赔付的直接证据，如果法官因对字迹产生错误的认识，从而主观上加重或者减轻了当事人的病情，那就大大影响的审判结果的公平性。

　　再次，很多医疗纠纷与病历书写不规范有关。患者看到书写不规范的病历就会质疑医疗过程而产生纠纷，病历书写不规范会使已有的医疗纠纷矛盾升级。

　　再者，规范病历书写是对医患双方法律上的保护。病历资料在医疗纠纷中是法院认定医院是否存在过错，以及因果关系是否成立的重要依据，如果因病历字迹潦草使法官不能做出准确判断，医疗机构就应承担对其自身不利的法律后果，所以规范病历书写不仅是对患者知情权的保护，更是对医方合法权益的保护。

　　那么如何逐步杜绝、减少“天书病历”呢，笔者有以下点滴认识：

　　首先，从立法上要有对“天书病历”的制裁措施，并严格落实。七年前公布施行的《病历书写基本规范》之所以收效甚微，很大的原因就在于其只规定了“规范”，而没有规定“制裁”及落实手段。

　　其次，作为医疗机构要提高对病历书写重要性的意识，下大力气对医生的“天书病历”进行整治，可将字迹作为病历质量评查的标准，考核结果按月或季进行公开通报，对“狂草医生”作出经济和行政处罚。

　　再次，医患纠纷案件一旦因病历书写不规范而使法院对相关事实以及因果关系难以做出判断，应以保护患方，不利于医方为原则做出判断和认定，由医方承担对其不利的法律后果。

　　最后，要改变医生的“天书病历”，最好的做法之一是推行“电子病历”。在这个高速发展的电子化时代，病历可以变得电子化、科技化，不仅为患者、医生及医疗卫生事业带去便捷，更从根本上保障医患各方权益。

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