懒得写门诊病历，赔了13万多

　　案情介绍

　　患儿徐某因发热流涕3天，于2018年1月28日，由原告刘某(患儿母)带往被告某妇幼保健院就诊，被告予诊断为：上呼吸道感染，并予开具对症治疗口服药嘱其回家服用。但患儿服药后发热症状无明显好转，出现食欲不振、精神差表现，原告于2018年2月3日、2月8日、2月19日数次带患儿到被告医院就诊，被告仍然诊断为上呼吸道感染，并对血液进行了检验，开具了对症治疗口服药，并对患儿做了雾化。患儿行雾化治疗后于2018年2月19日12点40左右到家，原告发现患儿出现病情加剧，面色苍白，嘴唇乌紫，原告急忙打车将患儿送到重庆市某区中心医院进行急救，因抢救无效，患儿于2018年2月19日15：20死亡。

　　原告认为被告涉嫌医疗事故，通过卫健委委托司法鉴定中心尸检后得出死因为心肌炎，主张被告存在过错，应当承担赔偿责任，遂诉至本院。且看审判详情。

　　患者观点

　　原告刘某从怀孕到生产均在被告处进行，无异常，患儿徐某出生后一直发育良好，身体健康，其生前虽然发热、流涕症状，但是，所患之病并非不治之症，只要诊断准确、治疗及时，患儿是不会死亡的。正是由于被告在诊疗过程中不负责任、存在过错，对患儿的病情诊断错误，延误治疗、错误治疗，导致病情越来越严重，以至于最后死亡。被告的诊疗行为存在严重过错，对患儿的死亡负有不可推卸的责任，应当依法承担主要赔偿责任。

　　医方观点

　　暴发性心肌炎的发展到具有特征性临床表现需要半月到一个月的时间，而且死亡率极高，目前医学界无有效治疗手段。从尸检结论可知患儿徐某死亡系自身的疾病所造成，损害后果也是自身的疾病所致，被告没有过错，不应承担赔偿责任。原告认为被告存在误诊，应承担主要赔偿责任，但是属于原告的猜测，缺乏相关的证据来支持其主张并不能成立。

　　双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请司法鉴定

　　司法鉴定

　　尸检结果：被鉴定人徐某符合心肌炎、急性气管支气管炎、(轻度)间质性肺炎致呼吸循环衰竭死亡。徐某死亡原因为心肌炎，且符合暴发性心肌炎的临床诊断，该病起病隐匿，且发展迅速，死亡率极高。重庆市某区妇幼保健院在对徐某诊疗过程中存在体格检查不完善，病历书写欠规范，医患沟通存在不足，未将门诊病历交给患方等过错，其医疗过错行为严重程度与患者自身疾病严重程度比较，程度轻微。鉴定意见为重庆市某区妇幼保健院在对被鉴定人徐某的诊疗过程中存在过错，轻微因素。

　　法院观点

　　法院通过调查明确以下事实：患儿徐某系罹患暴发性心肌炎，该病起病隐匿，且发展迅速，死亡率极高，是导致徐某死亡的原因。门诊病历是记录患者病情及病情发展变化的客观依据之一。书写门诊病历是门诊接诊医生的职责之一。门诊病历可为手写病历交由患方保存，或电子病历打印一份交由患者保存。根据医患双方陈述及医方的情况说明，被告未书写门诊病历交给患方，存在过错。被告提供的门诊日志，未详细记录病史，未检查体征如体温、心率、心跳、呼吸等。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据重庆法医验伤所的鉴定结论，本院综合考量被告妇幼保健院的过错大小以及全案的总体情况后，确定被告妇幼保健院对原告的损失承担20%的赔偿责任。

　　判决结果

　　2019年4月5日法院判决，被告重庆市某区妇幼保健院于本判决生效后十五日内赔偿原告刘玉娇、徐某某医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金、殡仪费用、鉴定费，共计135216元。

　　笔者提醒

　　1.门诊病历相关规定。

　　患者在门急诊就诊时，医生应当根据《病历书写规范》如实书写就诊病历，包括日期、病史、体征、医嘱、医师签名等等，可手写也可电子档打印，并在患者离院时交予患者或家属。本案被告未规范记录门诊病历并交予家属，存在明显过错，但在患者的死因中因果关系慎微，是不幸中的有幸。

　　2.暴发性心肌炎为何病?

　　暴发性心肌炎主要由病毒感染诱发，是一种以心肌组织严重水肿和功能障碍为特征的疾病。这种疾病起病隐匿，恶化迅速，患者很快会出现顽固性休克或致死性心律失常，病死率较高，且以猝死为主。暴发性心肌炎多见于青壮年，中国每年发病约5万人，尚无国际通行的治疗方案。传统治疗一般以对症为主，包括强心、升血压、补液等，但无法有效降低死亡率。

　　3.医院如何避免上述悲剧发生?

　　严格医疗核心制度是医院避免医疗过错发生的关键，病历书写是需要严格执行的制度之一，因病历书写不合规导致医疗纠纷案败诉的情况数不胜数，然而不少临床医生仍然因懒惰存在侥幸心理，而且不书写门诊病历是很多私营诊所、乡镇门诊医生的通病。

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　　作者简介

　　林楚伟，湖南见田律师事务所执业律师，医学博士，副主任医师，从医10年，专业代理医疗纠纷，医疗机构法律顾问。