夹层合并心梗，南辕北辙的治疗医院赔了30多万

案情介绍

2017年11月8日，26岁患者饶某因“胸痛3小时”入被告某县医院治疗。入院诊断：胸痛原因待查，急性心肌梗死？主动脉夹层？治疗过程中，被告使用溶栓药物“重组人组织纤溶酶原激酶衍生物”。后因病情危重，饶某转送某大学附属医院救治，诊断为主动脉夹层性心肌梗死，并于2017年11月9日行带瓣升主动脉置换等手术，但术后生命体征不平稳，予以大量血管活性药物仍难以维持，家属放弃治疗，出院诊断：主动脉夹层、左心衰竭等，饶某于2017年11月10日在回家途中死亡。

原告（饶某父母）认为被告某县医院存在过错，导致患者死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。

患方观点

原告认为：2017年11月8日，饶某因胸痛入被告医院治疗，诊断为主动脉夹层等疾病。治疗过程中，因被告医院处置不当，错误使用溶栓药物（瑞替普酶）,直接致患者病情恶化，后紧急转送某大学附属医院救治，但因此前被告医院错误使用药物，饶某胸腔大量出血，无法维持生命体征离世。饶某离世给其精神及经济造成巨大损失，因赔偿事宜双方协商未果，故诉至人民法院，诉求被告医院赔偿因本次医疗损害事故发生的医疗费、护理费、死亡赔偿金等共计774917.8元。

医方观点

被告辩称：依据患者饶某典型胸痛症状、体征、典型心电图表现，诊断急性广泛前壁心肌ST段抬高心梗依据充分，符合溶栓疗法适应证；因当时饶某病情危急，生命体不稳定（快速心室率房颤、阵发性室速），随时有死亡的风险，不能进行CT等全面检查以排除主动脉夹层，在诊断“急性广泛前壁心梗”情况下是否合并其他并发症无法明确，必须首先进行抢救，其处置符合规范。抢救时与饶某家属进行了充分沟通，并告知风险，在取得签字同意后，予以瑞替普酶溶栓治疗。医院对患者饶某的治疗处置符合规范，不存在过错，后期饶某的死亡是其自身疾病造成的，请求法院驳回原告全部诉讼请求。

双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗过错司法鉴定

司法鉴定

医疗过错司法鉴定意见：被告某县医院在不能明确诊断患者饶某胸痛病因时，推测患者为急性心肌梗死，盲目使用溶栓治疗方案，对溶栓的不良结果和风险缺乏足够的警觉，溶栓副作用在某大学附属医院的后续诊疗过程中出现，并发生术后大量出血，予以大量药物难以维持生命体征，最终导致出院途中死亡的后果。被告医院确实在条件受限不能明确诊断时，存在很大的治疗选择风险，溶栓治疗对于主动脉夹层存在治疗矛盾，而不溶栓患者又可能因急性心肌梗死死亡。但是根据急性胸痛诊疗流程，考虑ST段上抬心肌梗死而不能排除主动脉夹层时，应当首选转至有介入手术条件的医院救治，被告医院如采取保守治疗方案，可能为后续的手术赢得时间和先机，带给饶某的将是更多的生存希望。结论：被告某县医院对饶某的诊疗行为存在过错，过错与饶某的死亡原因之间存在因果关系，建议过错参与度为1％—20％。但应原告的申请，司法鉴定人出庭作证，在各方发表意见后，司法鉴定人将被告某县医院过错参与度变更为50％。

法院观点

法院查明事实，患者饶某因“胸痛3小时”到被告某县医院就诊，医患关系成立。经原告申请求，鉴定人出庭作证，通过当庭质证鉴定人认为，饶某的诊疗过程通过被告提供的病历摘录而来，不存在争议，被告的医疗过错主要在于没有诊断出主动脉夹层性心梗，使用了溶栓药物，导致后续术后大出血而死亡。但医疗过错参与度的确定没有客观标准，主要依靠医学经验进行判断，对于被告医院的责任，如果从医学角度考虑，可以定为次要责任，但如果从法律角度考虑，可以定为同等责任。但鉴定人没有出具新的书面鉴定意见。法院采纳鉴定人出庭作证意见，综合确定被告某县医院承担医疗损害责任的比例为40％。

判决结果

二〇二〇年四月二十九日法院判决，某县人民医院赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项经济损失共计317028元。

笔者提醒

1.主动脉夹层性心肌梗死是什么病？

主动脉夹层性心肌梗死是指患者罹患主动脉夹层，夹层累及主动脉窦，导致冠状动脉开口闭塞或变窄，诱发心肌梗死，即患者同时患有主动脉夹层和急性心肌梗死两种严重致命的疾病，该病起病凶险，比单纯的主动脉夹层、心肌梗死死亡率要高，而且因为症状均为胸痛，如果有典型的急性心梗心电图改变，很容易误诊为单纯的急性心肌梗死。而主动脉夹层与急性心肌梗死存在治疗矛盾，前者多要行外科手术治疗，夹层内血栓形成有利于病情，后者则尽量减少血栓形成，甚至使用溶栓药物。所以，罹患主动脉夹层性心肌梗死不只是患者运气不好，对于医生也是倒霉。

2.本案司法鉴定人法庭“变卦”，医院冤不冤？

本案鉴定人出庭作证并未对先前鉴定结论的依据发生认知上的重大改变，即患者罹患夹层性心肌梗死，医院条件有限未排除夹层的情况下使用溶栓治疗这一事实并没有变化，但鉴定人对鉴定结论作出改变匪夷所思，也是林律师遇到的罕见案例之一。不过这也给对司法鉴定结论不满的原被告双方一个诉讼技巧：无法推翻书面鉴定结论或无法得出鉴定结论时，可申请鉴定人出庭作证，法院有可能根据鉴定人出庭意见作出判决。

3.医院如何避免上述纠纷发生？

本案中医院如果在本院无条件行介入治疗的情况下，尽早将患者转院去上级医院，有可能避免医疗纠纷，更可能挽救患者生命。但是这样罕见的病例、又这么容易误诊、又这么凶险，需要医生作出一个正确的选择，很难！只能说让医生不断提升业务水平，增加临床经验，再次遇到类似病例时，能够根据临床症状、体征、辅助检查得出正确的诊疗方案。

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