案件背景：交界性肿瘤确诊后的理赔困境
2020年，河南省赵女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年，赵女士因腹部不适就医，经全面检查及术后病理，被确诊为“卵巢交界性肿瘤”，病理报告同时显示“低度恶性潜能”。随后，赵女士接受了根治性手术。
确诊后，赵女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司以“病理报告未明确为恶性肿瘤”为由，拒绝承担保险责任。保险公司主张，根据保险合同条款对“恶性肿瘤”的定义，其保障范围以ICD-10编码为准，而交界性肿瘤的编码为D39.1，属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，不符合合同约定的恶性肿瘤范畴，因此不属于保险责任。
争议焦点：交界性肿瘤是否属于合同约定的“恶性肿瘤”？
本案的核心争议在于：当保险合同未明确将交界性肿瘤纳入或排除在“恶性肿瘤”之外时，被保险人确诊交界性肿瘤能否获得重疾理赔？
保险公司的立场：保险公司坚持ICD编码的机械适用，认为只有编码在C00-C97范围内的疾病才属于恶性肿瘤，而交界性肿瘤的D编码明确不在其列，因此不属于保障范围。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证：
医学共识突破：律师团队向法庭提交了《WHO妇科肿瘤分类标准》，证明交界性肿瘤具有潜在恶性特征，临床治疗方式与恶性肿瘤高度一致。病理报告中的“低度恶性潜能”描述，恰恰说明该疾病具有恶变风险，需要进行根治性手术及长期随访。患者接受的治疗方案，在治疗强度和预后管理上与恶性肿瘤并无二致。
条款缺陷与不利解释原则：保险合同对“恶性肿瘤”的释义采取概念性解释加排除的方式，既未明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将其列明在排除范围。这种模糊表述为争议埋下了伏笔。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当合同条款的界定与复杂的医学实践出现模糊地带时，应当作出有利于被保险人的解释。
投保人合理期待原则：赵女士及其家属作为普通人无法对交界性肿瘤与恶性肿瘤加以区分。在投保时，其合理期待是当罹患需要大型恶性肿瘤切除手术的严重疾病时能够获得重疾保障。保险公司的拒赔严重违背了投保人的合理期待。
法院审理与判决
河南省郑州市某人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认定交界性肿瘤属于保障范围，判决保险公司向赵女士赔付18万元。法院认为：保险合同对“恶性肿瘤”的释义未明确排除交界性肿瘤，亦未将交界性肿瘤列明在排除范围。现合同双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤产生争议，而保险公司无证据证明在订立保险合同时就“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等向投保人进行了解释说明，故对该条款应当作出有利于被保险人的解释。同时，患者接受的治疗符合重疾险保障的实质，保险公司不得机械适用条款。
