一、案情回顾：确诊乳腺癌，保险公司称“隐瞒了乳腺肿块”
天津市的李女士（化名）数年前投保了一份重大疾病保险。投保时，健康告知问卷询问了“是否曾发现乳房肿块、结节或接受过相关检查”。李女士回想自己偶尔有乳房胀痛，但并未发现明显肿块，也没有做过乳腺方面的专项检查，便在问卷上勾选了“否”。保险公司正常承保，未要求进一步体检。
几年后，李女士在单位体检中发现乳房有异常，经医院进一步检查确诊为“左乳浸润性导管癌”。她随即接受了手术治疗，并开始术后化疗。出院后，李女士向保险公司申请重疾险理赔，希望获得保险金以缓解治疗带来的经济压力。
然而，保险公司的回复让她措手不及：保险公司在调查中发现，李女士投保前曾因乳房不适到社区医院就诊，病历中记载了“乳腺增生”和“可疑结节”等描述。保险公司据此认为，李女士在投保时未如实告知乳房肿块，属于故意隐瞒，严重影响保险公司承保决定，因此拒绝赔付，并决定解除保险合同。
李女士感到非常冤枉：自己当时确实没有摸到明显的肿块，医生也只是说“可能有点增生”，从未确诊过任何乳腺疾病。她认为，保险公司的要求过于苛刻，普通人根本无法做到如此精确。无奈之下，李女士委托北京君审律师事务所代理此案。
二、律师介入：聚焦“故意与过失”以及“因果关系”
君审律师事务所接受委托后，迅速组建了以李鹏主任律师为核心，夏越颖律师为主要承办人的办案团队。律师团队对案件进行了全面分析，重点从以下几个方面展开法律论证：
区分“故意”与“过失”：《中华人民共和国保险法》第十六条将未如实告知区分为“故意”和“因重大过失”。故意隐瞒是指明知且有意不告知；重大过失是指因严重疏忽而未告知。本案中，李女士投保前虽有乳腺不适，但并无明确诊断，她主观上认为自己没有问题，客观上也没有刻意隐瞒的动机。即便认定其未告知，也最多属于“重大过失”，而非“故意”。
因果关系是关键：根据《保险法》第十六条及司法解释，投保人因重大过失未如实告知，如果该事项“对保险事故的发生没有严重影响的”，保险人不得解除合同或拒绝赔付。也就是说，即便李女士未告知乳腺增生或可疑结节，但这些情况与最终发生的乳腺癌之间是否存在直接的因果关系？律师团队咨询了乳腺专科医生，明确：乳腺增生是一种良性改变，与乳腺癌的发生并无确定的因果关系。绝大多数乳腺增生患者并不会发展成乳腺癌。因此，李女士未告知的乳腺增生，对乳腺癌的发生没有“严重影响”，保险公司无权拒赔。
保险公司的询问是否明确：健康告知问卷中问的是“是否曾发现乳房肿块、结节”。李女士投保前仅在社区医院有过一次乳房不适记录，医生并未明确诊断为“肿块”或“结节”。普通患者对“肿块”的理解是摸得着的硬块，而非影像学或病历上的描述性词语。因此，李女士的回答“否”并不构成虚假陈述。
保险公司的核保责任：如果保险公司认为乳腺增生是重要风险因素，理应在投保时要求李女士提供详细检查报告或进行专项体检。保险公司未作进一步询问就承保，出险后却以此为由拒赔，有违诚信。
三、案件结果：成功获赔8.5万元
在律师团队的充分论证和有力交涉下，保险公司最终认识到其拒赔理由存在法律瑕疵。经过调解，保险公司同意向李女士支付重大疾病保险金8.5万元，并维持保险合同效力（或按协议处理）。李女士拿到赔款后，用于支付后续化疗和靶向治疗的费用，减轻了家庭的经济负担。
