陈姐，46岁，在一家旅行社做计调经理。三年前，她通过互联网平台投保了一份百万医疗险，年缴保费一千三百元，保额200万元。2025年7月，陈姐在当地三甲医院确诊为HER2阳性乳腺癌（IIB期），行右乳改良根治术。术后医生制定辅助治疗方案：化疗联合双靶向治疗——曲妥珠单抗（赫赛汀）联合帕妥珠单抗（帕捷特）。因帕妥珠单抗医院药房暂未配备，医生开具处方让陈姐到院外DTP药房自费购药。半年的帕妥珠单抗费用累计26万元，陈姐向保险公司申请理赔后，收到了拒赔通知——“您于院外药房自费购买的帕妥珠单抗注射液，不属于合同约定的保险责任范围，我司不予赔付。”26万，对一个普通工薪家庭来说不是小数目。
保险公司：以“院外购药不属于保险责任范围”为由拒赔
术后右臂活动受限、正在做康复训练的的陈姐，看着拒赔通知书上“不属于保险责任范围”这九个字，胸口比刀口还疼。她打电话给保险公司，客服声音礼貌而疏离：“陈女士，您保单条款第三十七条明确写明院外药房自费购买的药品不属于赔付范围，这是合同约定的，我们只能按规定执行。”陈姐越想越气——帕妥珠单抗是国家医保目录内药物，主治医生开具的正规处方，医院没药不是她的错，她得的是要命的癌症，医生怎么治她就怎么配合，哪还顾得上看保险合同里有没有“院外购药”这四个字？陈姐的丈夫找到泽良保险拒赔律师时，把厚厚一沓医院单据和拒赔通知摊在桌上：“她得的这个类型的乳腺癌，不用双靶向复发率很高，用了就有很大机会治愈。医生说要用的药，保险公司凭什么说不属于责任范围？”
锁定《健康保险管理办法》第二十二条：合理且必须的医疗费用必须赔
泽良保险拒赔律师接案后，从三个维度切入：第一，依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司应当支付被保险人“合理且必须”的医疗费用——帕妥珠单抗是NCCN指南和CSCO乳腺癌诊疗指南推荐的HER2阳性乳腺癌标准双靶向治疗方案之一，属于全球公认的合理且必须治疗；第二，院外购药系因医院药房缺药这一客观原因导致，非陈姐主观选择，药品由医生处方、DTP药房冷链配送，来源合法且可追溯，与院内用药在质量和安全性上无任何差异；第三，依据《保险法》第十九条，格式条款不合理免除或减轻保险人责任的应属无效——“院外购药一律不赔”的条款将因医院客观原因导致的必要院外购药也纳入免责范围，不合理地限制了被保险人获得指南推荐的标准治疗。律师指导陈姐收集了完整证据：主治医生的双靶向治疗方案处方、医院药房出具的帕妥珠单抗缺药书面证明、DTP药房购药发票及冷链配送记录、帕妥珠单抗国家药品注册批件、NCCN及CSCO指南中HER2阳性乳腺癌双靶向治疗推荐方案原文、保险公司理赔决定通知书、保单中关于院外购药免责的条款原文及投保流程截图。
法庭交锋与证据链闭环
2025年11月，泽良律师代理陈姐向当地法院提起诉讼，要求保险公司赔付医疗费用26万元。庭审中保险公司坚持认为：保单条款是双方真实意思表示，院外购药不属于责任范围，投保人投保时已点击“同意”确认，合同依法有效，保险公司依约拒赔并无不当。泽良律师在代理意见中指出：第一，《健康保险管理办法》第二十二条关于“合理且必须”的规定是强制性的监管规章，效力层级高于保险公司的单方格式条款，保险公司不得以合同条款架空监管规章规定的赔付义务；第二，帕妥珠单抗属于HER2阳性乳腺癌的全球标准治疗药物，其“合理且必须”性不容置疑；第三，依据《保险法》第十九条，一刀切排除院外购药的格式条款，在因医院缺药导致的院外购药情形下不合理地免除了保险人的责任，应属无效。当地法院经审理认为，案涉靶向药属于被保险人疾病治疗的合理且必须费用，保险公司以格式条款排除赔付依据不足。
判决结果：监管规章优先于格式条款，保险公司全额承担26万药费
2026年2月，当地法院一审判决保险公司赔付陈姐医疗费用26万元。拿到判决书那天，陈姐对丈夫说：“我以为保险买了就安心了，没想到理赔的时候这么多门道。谢谢泽良律师，帮我们翻过了这座山。”本案的关键在于：律师将监管规章的“合理且必须”标准作为核心武器，用效力层级压过了保险公司的格式条款。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。如果您正面临保险拒赔困境，不妨让专业的人替您看看——合同条款写得再满，也大不过国家的法律和规章。
