在医疗险合同中，“矫形手术”常常被列入免责条款。当被保险人因脊柱侧弯接受矫正手术后申请理赔时，保险公司往往以“该手术属于矫形手术免责范围”为由拒绝赔付。河南漯河的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔8万元。
某女士是河南漯河的一位居民。她在青少年时期被诊断为“脊柱侧弯”，随着生长发育，侧弯角度逐渐增大，出现长短腿、高低肩等症状，不仅影响外观，更导致腰背疼痛、活动受限，日常生活受到严重影响。医生评估后认为，若不及时手术干预，侧弯将继续加重，可能压迫心肺等内脏器官，直接威胁身体健康甚至生命安全。在医生的强烈建议下，某女士接受了“脊柱侧弯后路矫形+椎弓根钉内固定术”等系列手术治疗。手术过程复杂，创伤大，住院多日，医疗费用高昂。
某女士曾投保一份商业医疗保险。出院后，她向保险公司提交了理赔申请，希望保险能够分担部分医疗费用。然而，保险公司审核后向她发出了拒赔通知书。理由是根据保险合同免责条款的约定：“整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术……不承担保险责任。”保险公司认为，某女士接受的脊柱侧弯矫正手术属于“矫形手术”范畴，符合免责条款的适用条件。
某女士感到万分委屈。自己是因为脊柱侧弯已经严重影响到身体健康，在医生强烈建议下才接受的手术，这分明是治病，怎么能和“美容整形”混为一谈？她不甘心接受这个结果，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由是对“矫形手术”免责条款的错误解读和机械适用。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险合同中的“矫形手术”免责条款，究竟是指所有带“矫形”二字的手术，还是特指非必要的、美容整形性质的矫形手术？
第一，合同条款中的“矫形手术”应当限缩解释为“美容整形性质的非必要的矫形手术”。 综合保险条款内容进行理解，该条款约定的免赔情形中的“矫形手术”，本意是指以改善外观为目的的、非医疗必需的手术（如隆鼻、矫正O型腿等），而非指因疾病导致的、具有医疗必要性的矫正治疗。某女士的脊柱侧弯已经影响到身体正常功能和健康，不予治疗将直接影响其身体和生命健康。她进行的矫形手术属于医疗性质的必要的治疗措施，与免责条款所指向的“美容整形”性质完全不同。因此，不应将该手术理解为保险条款约定的责任免除情形。
第二，根据格式条款的不利解释原则，应当作出对某女士有利的解释。 保险合同是由保险公司单方拟定的格式合同，被保险人处于相对弱势的地位。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，“矫形手术”一词既可以理解为“所有矫形手术”，也可以理解为“美容整形性质的矫形手术”。按照法律规定，应当采纳对被保险人有利的解释。保险公司不能以存在歧义的条款来对抗被保险人的合理理赔诉求。
第三，保险公司对“矫形手术”免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司是否以显著方式提醒某女士注意“矫形手术”免责条款的具体范围？是否明确解释了“矫形手术”与“医疗必需的手术”之间的区别？如果保险公司未能提供相关证据，则该免责条款对某女士不产生法律效力。
第四，司法实践中已有大量判例支持此类案件的理赔请求。 辽宁开原、湖南湘阴、湖北武汉等多地法院在审理类似的脊柱侧弯矫正手术拒赔案件时，均认定该类手术属于医疗性质的必要治疗措施，不属于保险免责条款中的“矫形手术”范畴，判决保险公司应当赔付。例如，辽宁开原市人民法院审理的一起案件中，15岁女孩因脊柱侧弯接受矫正手术后被保险公司拒赔，法院认定该手术属于医疗性质的必要的治疗措施，判决保险公司赔付保险金20余万元。湖南湘阴县人民法院审理的类似案件也作出了相同判决，二审维持原判。这些生效判决为某女士的案件提供了有力的参考。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的病历资料、手术记录、医生的诊疗建议（证明手术的医疗必要性）、保险条款以及多份支持赔付的司法判例。律师团队强调，某女士接受脊柱侧弯矫正手术，是因为疾病已经严重影响到她的身体健康和生活质量，手术是必要的治疗手段，而非出于美容目的。保险公司将医疗必需的手术与美容整形手术混为一谈，以“矫形手术免责”为由拒赔，是对合同条款的错误解读，应当予以纠正。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士接受的脊柱侧弯矫正手术属于医疗性质的必要的治疗措施，而非美容整形性质的非必要矫形手术，不属于保险合同免责条款的适用范围。保险公司以“矫形手术”为由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付医疗保险金8万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我做了那么大的手术，保险公司却说这是‘矫形手术’不赔。是律师帮我证明了，治病就是治病，不是美容，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：医疗险合同中“矫形手术”免责条款的适用，不能一概而论。关键在于手术是否具有医疗必要性——是因疾病导致的必要治疗，还是出于美容目的的改善外观。如果是前者，即使手术名称中带有“矫形”二字，保险公司也不能以此为由拒赔。遇到此类拒赔，不要轻易放弃，专业律师可以帮助您从条款解释、医疗必要性、保险公司的说明义务等角度争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
