在意外险的伤残理赔中，保险合同中通常约定需达到《人身保险伤残评定标准》（以下简称“行业标准”）的某个等级方可赔付。然而，交通事故导致的伤残，司法实践中通常依据国家《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。两套标准在伤残等级的认定上存在显著差异，同一种损伤依据不同标准评定，结果可能完全不同。山东潍坊的一位某男士（为保护隐私，化名）就因遭遇交通事故，被司法鉴定机构评定为八级伤残，却在向保险公司申请意外险理赔时，被以“交通事故鉴定标准与保险标准不符”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔10万元。
某男士是山东潍坊的一位普通居民。他为自己投保了一份意外伤害保险，保险合同中约定意外伤残保险金按照伤残等级对应的比例给付。天有不测风云，某男士不幸遭遇了严重的交通事故，身体受到重创。经过漫长而痛苦的治疗，他的伤情稳定下来，但遗留下了永久性的功能障碍。为了明确伤残程度，他依据《人体损伤致残程度分级》这一国家鉴定标准，委托有资质的司法鉴定机构进行了伤残鉴定。鉴定结论为：其伤情构成八级伤残。
手握这份具有法律效力的司法鉴定报告，某男士向保险公司提交了意外伤残保险金的理赔申请。然而，他等来的不是赔付款，而是一份冰冷的拒赔通知书。保险公司认为，根据保险合同约定，伤残评定应适用其指定的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）。保险公司按照该行业标准进行审核后，认为某男士的伤情“不符合”或“未达到”该标准中关于八级伤残的精确数值要求，因此“不够定残标准”，拒绝赔付。
某男士感到万分不解和愤怒：自己因车祸身受重伤，司法鉴定机构明确评定为八级伤残，保险公司凭什么不认？难道同一个人的同一个伤情，在不同标准下就不一样了？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的法律问题。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：当司法鉴定标准与保险行业标准对同一伤情的评定结论不一致时，应以哪个为准？
第一，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，其实质上提高了伤残构成条件与等级标准，客观上缩小了保险人的赔偿责任范围，应认定为“免除保险人责任的条款”。 该行业标准比国家《人体损伤致残程度分级》的定残门槛更高。在司法实践中，已有大量法院判决认定，该行业标准实质上减轻了保险公司的赔偿责任，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司对该免责条款负有明确的提示和说明义务，需要在投保时以足以引起投保人注意的方式作出提示，并对该条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二，保险公司未能证明其已就该行业标准向投保人履行了提示和明确说明义务。 在司法实践中，电子投保或纸质投保时，保险公司往往仅将行业标准作为合同附件，未以加粗、标红等方式进行显著提示，更未向投保人解释该标准与国家标准之间的差异及其可能导致的理赔后果。法院普遍认为，保险公司对减轻自身责任的条款，特别是伤残标准、赔付比例等，必须主动、明确地向投保人提示并解释说明，否则该条款可能无效。在本案中，保险公司无法提供证据证明其在投保时已就该行业标准向某男士履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对某男士不产生法律效力。
第三，某男士所依据的《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的国家标准，自2017年1月1日起实施，是司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准。 2017年该国家标准颁布施行后，各领域就人体伤残鉴定标准已归于统一。其权威性和公正性毋庸置疑。相比之下，保险公司单方采用的《人身保险伤残评定标准》是行业内部规范，在制定过程中可能更多地考虑了保险公司的利益。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 对于“伤残程度”的界定，如果保险公司的行业标准与通常的司法实践标准存在差异，或者其标准的具体条款存在多种解释空间，导致被保险人的伤情在一种标准下构成残疾而在另一种标准下不构成，那么这种“不一致”和“模糊性”就构成了“对格式条款的争议”。在这种情况下，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，即采纳对被保险人更为公平的司法鉴定结论。某男士的伤情已由司法鉴定机构依据国家标准评定为八级伤残，保险公司不能以自己指定的行业标准来否定这一具有法律效力的鉴定结论。
第五，保险公司在诉讼中提出按行业标准重新鉴定的申请，亦不应获得支持。 司法实践中，如果保险公司在一审中已对鉴定结论予以认可，或未提供证据证明原鉴定存在程序违法等情形，则不符合重新鉴定的法定条件。本案中，某男士的司法鉴定程序合法、依据充分，保险公司仅以“标准不同”为由要求推翻，缺乏法律依据。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士的司法鉴定意见书（依据《人体损伤致残程度分级》评定为八级伤残）、保险合同（其中约定的行业标准条款）、投保流程证据（证明保险公司未尽到提示说明义务）以及多份支持赔付的司法判例。律师团队强调，保险公司不能利用其制定的行业标准来不合理地抬高理赔门槛，更不能在未尽到明确说明义务的情况下，以“标准不符”为由拒绝承担保险责任。某男士因交通事故遭受了实实在在的伤害，司法鉴定已明确其构成八级伤残，保险公司应当依据合同约定承担赔偿责任。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》实质上减轻了保险公司的赔偿责任，应认定为免责条款。保险公司未能举证证明其在投保时已就该标准向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对某男士不产生法律效力。某男士依据国家标准《人体损伤致残程度分级》评定为八级伤残，该鉴定结论合法有效，保险公司应当据此承担赔偿责任。判决保险公司向某男士支付意外伤残保险金10万元。
